Un lindo texto para debatir por un sanitarista aregnetino rebelde

Estimad@s alameñ@s: el texto que les adjunto tiene una historia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó hace un par de años una Comisión de Expertos para estudiar los  determinantes sociales de la salud (DSS). Esta comisión  escribió un informe que ha sido llamado  informalmente Informe Marmot, por el nombre de su coordinador, un conocido sanitarista británico.
 
Esta movida de OMS fue recibida con beneplácito por el pensamiento progresista en salud, ya que anunciaba un bienvenido cambio de tendencia en esta agencia de las NNUU. Era evidente que la OMS quería diferenciarse de su seguidismo del neoliberalismo sanitario que reinó a partir de los años ochenta del siglo pasado, que estaba teniendo consecuencias nefastas en la salud colectiva mundial, y cuyos operadores, el FMI, el Banco Mundial, la Organización Mundial de Comercio habían desplazado a la OMS de su papel rector de la salud mundial .La OMS, deliberadamente desfinanciada , lo que suele estimular la timidez intelectual , no denunció hechos tan nefastos para la salud colectiva como las sucesivas “reformas” neoliberales, los crecientes abusos de las Industria farmacéutica y de lobbies que operan al amparo de las presiones del gobierno de Estados Unidos: el de fundamentalistas cristianos , el de las bebidas gaseosas, el de las comidas rápidas, mientras que los países del mundo , acicateados en esto por las agencias internacionales de crédito  desarticularon sus sistemas de salud gratuita, y debilitaron los controles a medicamentos y al ambiente.
 
El Informe Marmot fue, efectivamente, una puesta al día de la importancia de los DSS en la salud colectiva, y  a esto lo  acompañaba la descripción de  una cantidad de atropellos a ella por parte del neoliberalismo y el capitalismo a secas, aunque estas palabras no aparecían en su texto. Marmot estuvo el año pasado en Argentina, y sus conferencias fueron muy bien recibidas por el ambiente bienpensante de nuestra comunidad de sanitaristas.
 
Sucede sin embargo que en el Informe  hay una cantidad de silencios ante factores que pesan en los DSS ,  hay en el además una serie de énfasis equivocados, y  no se analiza  el hecho, simple y quizás  terrible, que el camino hacia una buena salud colectiva muchas veces pasa por el desarrollo de un conflicto , que algunos siempre criticarán  como “crispador “ , “destructor de consensos o “divisivo”, en cuanto los poderosísimos intereses que hoy se benefician con la mala salud colectiva mundial no vana ceder hasta que su actual poder sea vencido por otro poder que lo doblegue. El informe está teñido por una ideología que puede calificarse como proveniente del “norte”,inclusive del “norte anglosajón”;  un musulmán puede además decir que se nota que está escrito por “cruzados”.Hay dos grandes silencios en el Informe Marmot: los daños a  la salud colectiva que resultan de las guerras y de las limpiezas étnicas. Para el primero de estos, podría servir el ejemplo de la invasión a Irak por Estados Unidos y Gran Bretaña , que en seis años a partir de 2003 ha provocado en ese infortunado  país cerca de un millón de muertes excedentarias.   Para el segundo DSS no mencionado, el de la limpieza étnica, puede citarse el ejemplo de lo hecho por el Estado de Israel contra la población palestina no judía a partir de la independencia de ese Estado en 1948.Los palestinos  no judíos fueron abrumadoramente mayoritarios en Palestina entre el año 131 y el año 1946( ambas fechas son Después de Cristo - un total de 1815 años ).El año 1948 fueron expulsados de su país, en el cual habían vivido por decenas de generaciones, tres cuartos de millon de palestinos no israelíes.
 
ALAMES convocó en la ciudad de Mexico en octubre de 2008 una reunión para analizar el Informe Marmot . Se escribió un texto que oportunamente fue subido a la red de ALAMES argentina. Con psterioridad a esto, ALAMES organizó una nueva ronda de comentarios , y lo que les adjunto ahora es algo que escribí en esa ocasión. Parte del texto tiene que ver con temas que pueden sonar algo abstractos- diferencias entre conceptos  de determinanción, o el peso autónomo de categorías de DSS que no se incluyen en ciertos ejes de análisis. Críticas a este texto, bienvenidas.
 
José Carlos Escudero
 
 
Comentarios al documento ”Síntesis de una discusión y puntos a debatir”, del Comité Organizador del Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud, organizado por  ALAMES. México DF, octubre del 2008.
 
” Comentarios a la  ”Mesa sobre el problema de la determinación social de la salud”
 
La “determinación social” es  la categoría central de la Medicina Social y la Salud Colectiva  (MS/SC  ) para explicar los perfiles de salud, enfermedad y muerte (S/E/M). Acordando en general con esto, deben hacerse algunos reparos y alcances, para no caer en un reduccionismo intelectual , o, lo que es quizás peor, para no llegar a proponer ejes de análisis  y medidas de política que potencialmente fortalecerían la lucha intelectual de la MS/SC con respecto a  las concepciones hegemónicas. Postulamos que el “mundo físico/natural ”, el “mundo biológico” y “la subjetividad “ también pesan en la S/E/M de manera autónoma. , o ,por lo menos, conforman universos de determinación donde el peso relativo de “lo social” “lo natural” y “lo subjetivo” resulta difícil de sopesar. Se intentará ejemplificar esto con fenómenos que afectaron relevantemente la S/E/M mundiales los últimos años.
 
Ejemplos de autonomía de los fenómenos naturales .en la S/E/M
 
El tsunami que mató mas varios cientos de miles de personas  y el huracán Katrina , que devastó a Nueva Orleans , fueron fenómenos originados en el mundo natural- la brusca reacomodación de una falla en el lecho oceánico para el tsunami,  estudiado predominantemente por la dinámica de placas ; y el comportamiento de una tormenta  tropical circular en  el caso del Katrina,  estudiado dominantemente por la meteorología y la climatología..Por supuesto que ambos fenómenos “naturales “fueron procesados socialmente, y deberían  generar políticas para paliarlos  o eliminar sus efectos - para el tsunami, prioritariamente el desarrollo de un sistema de alarma temprana, una planificación de evacuación rápida de población , para el Katrina no caer en   la criminal desatención de las defensas contra inundaciones en una ciudad que está en la trayectoria de huracanes, con población predominantemente negra y pobre, donde evidentemente convenía hacer una limpieza étnica expulsándolos. Denunciar y proponer alternativas de política para ambos hechos naturales es tarea de la MS/SC, pese a que su origen  es   predominantemente natural. Se dice  que lo social  procesa  a la naturaleza, lo cual es correcto; se dice mucho menos  que la naturaleza  también  está atravesando  las explicaciones sociales de la S/E/M , y que   la misma dialéctica ocurre entre lo social relacionado con lo biológico y con la subjetividad..
 
Ejemplo de autonomía de lo biológico en la S/E/M
 
El bien conocido fenómeno de talasemia en el paludismo. Lo genético en el desarrollo de muchas enfermedades .Esta autonomía no invalida sino que enriquece el análisis superador que la MS/SC puede hacer de esas enfermedades: su desarrollo, su ubicuidad, su impacto diferencial , la escasez de acceso a terapéutica eficaz, la escasez o carencia de políticas de atención y contención, temas centrales para los análisis , las denuncias y las propuestas alternativas por parte de la MS/SC. .
 
Ejemplos de autonomía de lo subjetivo en la S/E/M
 
La construcción social de género, con innúmeros efectos en la S/E/M ; el racismo, la homofobia, el odio al Otro .Aquí también se puede decir que la subjetividad es un fenómeno social, pero se subestima el peso independiente de fenómenos de construcción de esta subjetividad que son mas complejos que las explicaciones dadas por “el materialismo histórico gramsciano “ Las ciencias que estudian la psicología profunda pueden darnos aquí algunas respuestas, que enriquecerían los enfoques de la MS/SC.
 
Comentarios a la Mesa sobre “Problemas éticos, desigualdad, inequidad e injusticia ”
 
“Lo injusto en términos de enajenación o falta de autonomía lleva implícita una crítica al capitalismo” .Si,  pero no solamente a el. Las masivas violaciones a los derechos humanos efectuadas y abrumadoramente documentadas en países  donde gobernaba el “socialismo real”  , el hecho que las dos hambrunas que mas población mataron , y el peor genocidio ocurridos en el siglo pasado sucedieron en países que se definían como marxistas leninistas, nos  debe llevar a complejizar la problemática  analizada  por la Mesa. ,y  señalar problemas de S/E/M en situaciones no capitalistas .Si nuestra meta es lo que se puede llamar “socialismo”, habría que precisar más lo que se entiende por ese termino deseable, habría que hacer estudios de caso históricos sobre  comportamientos de “socialismos en salud” en el mundo real, y habría  que tomar nota, y analizar, la  heterogeneidad de diferentes propuestas “socialistas” en el actual mundo de las ideas. Además ,  tenemos la necesidad de analizar aquellos gobiernos latinoamericanos que marchan , en general contradictoria y desprolijamente , en un camino que tiende hacia la equidad; y analizar los déficits éticos, las desigualdades e inequidades que en ellos se observan con un sentido tendencial y dialéctico, teniendo en cuenta las dificultades que encuentran y las desestabilizaciones de las cuales son víctimas. 
 
Comentarios a la Mesa sobre “Determinantes social de la salud y la acción política”
 
Con respecto a “entender la tarea de los organismos internacionales que emiten  recomendaciones que procuren disminuir lo mas oneroso de los efectos nocivos del modo de vida de nuestras sociedades”,  y viendo  que esta frase se aplica exclusivamente   a las Agencias de las Naciones Unidas en el sector salud,  el comentario es excesivamente benévolo . Estas Agencias  en muchas oportunidades jugaron un papel activo en la adopción de medidas que supusieron un deterioro de la S/E/M en nuestro continente, desde la “APS selectiva “de UNICEF , programa focalizado que antecedió a los del Banco Mundial, hasta su silencio y a veces su activa colaboración ante los deterioros de la salud consecuencia del Ajuste neoliberal  , efectuados por los organismos internacionales de crédito como el FMI, el BM y la OMC, los cuales fueron responsables primarios en la  catástrofe económica, sanitaria y nutricional que el mundo está sufriendo en estos días.
 
Comentarios a “Discusión final, propuestas de agenda”
 
Dos puntos: El primero: si se postula “acceso universal a medicamentos “, esta frase hace las delicias de la Industria Capitalista, cuyo objetivo de máxima es medicalizar con moléculas patentadas a todos los males y desdichas,  y  crear males nuevos que serán a su vez  tratados con moléculas ; y  que los medicamentos  creados con estas moléculas sean financiadas por el Estado, para que la lamentable pobreza de la población no sea óbice para que esta los consuma. Habría que decir “Acceso… a medicamentos esenciales, que se prescriben como genéricos , producidos y distribuidos de la manera mas desmercantilizada posible”
 
El segundo punto: expreso mi escepticismo sobre la realización de “ un estudio epidemiológico sudamericano para tener criterios mas certeros de acción”.Con la información epidemiológica que se dispone hoy , sobra para tomar decisiones certerísimas ; los bloqueos  son políticos, no técnicos o de conocimiento. Estudios como el propuesto conllevan varios inconvenientes: suelen ser muy caros, la difusión mediática de su realización lleva a producir  en la opinión pública  la falsa idea  que se está haciendo algo por la salud colectiva, y sus hallazgos no suelen ser mas que –pagando para esto un costo de dinero y de tiempo muy alto- en el mejor de los casos ,  una denuncia mas entre las innúmeras que existen sobre la  horrible situación de S/E/M que padecen nuestros pueblos.
 
 José Carlos Escudero.