¿QUÉ ESTÁ OCURRIENDO EN
LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD?*
La próxima elección
del director general de la OMS
VICENTE NAVARRO
Catedrático de Políticas Públicas y Gestión Sanitaria, Escuela de Salud Pública en la Universidad John Hopkins; Director del Programa en Políticas Públicas y Sociales en la Universidad Pompeu Fabra-John Hopkins; Fundador y pasado Presidente de la Asociación Internacional de Políticas de Salud; y Editor jefe del Internacional Journal of Health Services
* TRADUCCIÓN DEL ORIGINAL EN INGLÉS REALIZADA POR BLANCA ARAGONCILLO CASCÓN Y BARBARA CRUZ OLIVA
La creciente influencia del neoliberalismo en la OMS
Desde la Segunda Guerra Mundial hasta principios de los años 80, la Organización Mundial de la Salud era un punto de referencia importante para aquellos integrantes de la comunidad internacional comprometidos con la salud y el bienestar de la población. Durante la posguerra, la OMS se sumó al consenso dominante en la comunidad internacional, según el cual el gobierno y el sector público eran los encargados de guiar las actividades económicas y sociales y de corregir las desigualdades sociales creadas por unas tendencias de mercado descontroladas. Este papel activo del sector público dio lugar al establecimiento de los estados de bienestar en los países desarrollados, además de plantar las semillas para acabar con el subdesarrollo en los países en vías de desarrollo. Como consecuencia de estas políticas públicas, la población de los países desarrollados y en vías de desarrollo experimentó mejoras significativas en sus condiciones sanitarias y sociales. El momento cumbre de la OMS de aquellos años tuvo lugar cuando la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la declaración de Alma-Ata 1, en la que se proclamaba que la salud exigía un enfoque de salud pública que fuera mucho más allá de las intervenciones médicas. A esta declaración le siguieron muchas propuestas específicas que subrayaron los factores sociales, económicos y políticos que resultaban determinantes para la salud. Huelga decir que algunas de estas propuestas tuvieron sus problemas, pero la aprobación de la declaración de Alma-Ata fue un gran paso adelante hacia la redefinición de las intervenciones sanitarias que son necesarias para mejorar las condiciones sanitarias y sociales de la población. Y en muchos países, aquellas mejoras sí que tuvieron lugar 2.
En los años 80, el clima político mundial cambió con la llegada de la “revolución” neoliberal. Este cambio tuvo sus comienzos a finales de la década de los 70, con el gobierno del presidente Carter (descrito por el New York Times como el presidente más conservador de todos los presidentes demócratas), y se afianzó bajo el mandato del presidente Reagan en los EE UU y de la primera ministra Thatcher en el Reino Unido, luego con los presidentes Bush padre, Clinton, Bush hijo y los primeros ministros Major y Blair. Esta “revolución” trajo consigo un debilitamiento del sector público y una consolidación de las fuerzas privadas que, siguiendo los dictados del mercado, dio forma a la naturaleza de nuestras sociedades de acuerdo con los deseos de aquellos cuyo poder arrollador predominaba por encima de todo en las esferas económicas y sociales. Las mejoras en salud y bienestar social que habían comenzado en los años de posguerra se retrasaron considerablemente, e incluso dieron marcha atrás en muchos países. La prueba de esto es irrefutable3.
La revolución neoliberal en el sector sanitario ha llevado a reducir el gasto público y social, liberalizar los mercados laboral y financiero (banca y seguros), privatizar los servicios sanitarios, desmantelar los servicios sanitarios financiados y sostenidos con fondos públicos y priorizar los seguros médicos. Éstos son los nuevos instrumentos para responder a las necesidades de la población. Los pacientes se convierten en “clientes” y la prestación de servicios se remplaza por la competencia privada y el mercado. La revolución neoliberal también trajo consigo el abandono del enfoque social y salubrista, exceptuando las medidas de salud pública que se concentran en el cambio del comportamiento del individuo. Estas prácticas neoliberales han sido promovidas enérgicamente por los gobiernos de EE UU y el Reino Unido (que generaron el Consenso de Washington) y por las agencias internacionales sobre las que estos gobiernos tienen una enorme influencia: el Fondo Monetario Internacional, el Banco Mundial, la Organización Mundial de Comercio y, claro está, la Organización Mundial de la Salud.4
La máxima expresión de la revolución ideológica que ha tenido lugar en la OMS queda patente en el informe de la OMS del año 2000 Health Systems Performance, dirigido por Julio Frenk y Christopher Murray y que establece la narrativa neoliberal como política oficial de la OMS. Este informe, en el que los países están clasificados según el funcionamiento de sus sistemas de asistencia sanitaria, está basado en criterios muy cuestionables, claramente enraizados en una línea neoliberal. Por ejemplo, Colombia, que había introducido los seguros médicos (como aconsejó Frenk en calidad de asesor del gobierno colombiano), ocupaba el primer puesto en la clasificación, mientras que Cuba (pese a contar con indicadores de salud y sistemas asistenciales de gran calidad, según la mayoría de los expertos) y otros países con servicios nacionales de sanidad se situaban al final de la lista. En este esquema, se abogaba por los seguros médicos, y no por los servicios nacionales de sanidad.
Para favorecer la posición ideológica de la que partieron, Frenk y Murray se esforzaron mucho en manipular los datos, alcanzando nuevas cotas en el arte de la distorsión y la contabilidad creativa, práctica que algunos de nosotros denunciamos en The Lancet. 6,7,8 Estas cotas de manipulación excedieron realmente lo éticamente aceptable y el catedrático Philip Musgrove, director técnico del estudio supervisado y dirigido por Frenk y Murray, protestó y denunció públicamente la manipulación estadística del informe, declaración publicada también en The Lancet. 9 Desafortunadamente, la integridad que Musgrove mostró al denunciar las actuaciones poco éticas en el seno de la OMS, no es una práctica común entre los cargos de la Organización. Los gobiernos poderosos (especialmente los de Bush y Blair) y los grupos de presión económica (que van desde empresas farmacéuticas hasta la industria alimenticia) ejercen presión política y económica sobre la OMS. En consecuencia, la Organización ya no ofrece liderazgo en salud pública. Cuando existe tal liderazgo, suele venir de otra parte, y la OMS lo sigue, de mala gana y bastante por detrás de sus pasos. Un ejemplo reciente de esta timidez por parte de la OMS fue su apoyo tardío al uso de medicamentos genéricos para tratar a los pacientes de sida en los países en vías de desarrollo, debido a la oposición a los genéricos por parte de la industria farmacéutica. Que la Organización se haya acogido al dogma y las prácticas neoliberales ha afectado su importancia en la sociedad. Se ha convertido más en una parte del problema que en una parte de la solución.
Por supuesto que la OMS continúa haciendo un buen trabajo en muchas áreas, como al establecer la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud.10 Pero incluso en eso, la Comisión parece reacia a tomar posiciones controvertidas y evita o ignora investigaciones (y autores), instituciones y posiciones que puedan ser consideradas demasiado polémicas.11 En algunos casos, el grado en el que la OMS se rinde a la tendencia neoliberal es impresionante. La Comisión sobre Macroeconomía y Salud, establecida por la pasada directora general Gro Brundtland y presidida por Jeffrey Sachs, es un ejemplo de ello. Sachs es el economista del Reino Unido que luchó por la liberalización de la economía rusa de acuerdo con las indicaciones neoliberales después de la caída de la Unión Soviética, cambios que fueron responsables de la muerte de medio millón de personas en dos años. La elección de Sachs como presidente de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud es un clarísimo ejemplo de la influencia neoliberal en la OMS.12, 13
La elección del nuevo director general
A principios de noviembre de 2006, se elegirá al nuevo director general de la OMS. Esta es la oportunidad de seleccionar a un director general que ayude a invertir la tendencia neoliberal de la organización, que haga frente a gobiernos y grupos de presión poderosos, ofreciendo el liderazgo moral y científico para defender los principios de la Constitución de la OMS.
Según lo esperado, el gobierno de Bush y otros gobiernos neoliberales apuestan por Julio Frenk como candidato perfecto para el puesto. Si esta movilización tiene éxito, las fuerzas neoliberales obtendrán un gran triunfo: Julio Frenk, conocido neoliberal, a cargo de la Organización Mundial de la Salud. Después de dejar la OMS, Frenk se convirtió en ministro de Salud del gobierno derechista de Méjico dirigido por el presidente Fox, cuyas políticas públicas han sido claramente neoliberales. El gobierno de Fox lleva a cabo políticas de ajuste estructural recomendadas por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, que incluyen el recorte del gasto público, la reducción de los impuestos para los sectores más ricos de la población (una propuesta que ha sido finalmente rechazada en Méjico por la presión de las movilizaciones populares) y la liberalización del mercado laboral. Durante la presidencia de Fox, las desigualdades en Méjico, que ya eran pronunciadas, aumentaron considerablemente. Méjico presenta una de las mayores desigualdades en lo que a renta se refiere de toda América Latina. La renta del decil superior de la población de Méjico es mayor que la totalidad de la renta del setenta por ciento restante de la población. El coeficiente de concentración de Gini, que mide las desigualdades de la población, muestra el mayor aumento en las desigualdades entre 2002 y 2005, durante el gobierno de Fox. De hecho, la acentuación de las desigualdades podría ser incluso mayor de lo que sugieren las cifras del Instituto Nacional de Estadística, dado que el nivel de ingresos de las personas con las rentas más altas se ha infravalorado considerablemente. Según el Banco Mundial, del 20 al 30% de los mejicanos vive en extrema pobreza (con dos dólares al día) y el 60% es pobre (vive con menos de cinco dólares al día). Durante el gobierno de Fox, el número de personas que vivía en extrema pobreza aumentó en un millón. Mientras que, el decil superior, y particularmente el 1% con mayores ingresos, se ha beneficiado de unos aumentos en sus rentas sin precedentes. 14
Julio Frenk ha sido parte de ese gobierno y es por tanto también responsable de las políticas que han incrementado las desigualdades y la pobreza en Méjico. A Frenk, también se le conoce en Méjico como el “privatizador”. Como es de esperar, sus reformas han incluido la introducción de mercados y la competencia en el sector de la sanidad, mediante bonos e instrumentos similares que han tenido poca relevancia para resolver el gran problema de falta de cobertura sanitaria de los más necesitados. Tras la retórica de mercado, se esconde el claro propósito de Frenk: introducir seguros médicos, contratar para la prestación de servicios sanitarios a profesionales e instituciones que, en teoría, competirán por los “clientes”. En realidad, como indicaba la profesora Cristina Laurell de la Universidad de Méjico, una de las más respetadas investigadoras en el campo de la salud pública de America Latina, este sistema basado en seguros ha incrementado las desigualdades regionales y sociales en Méjico, sin resolver los enormes problemas de falta de cobertura sanitaria.
Existía en Méjico una alternativa a este programa neoliberal: un servicio sanitario nacional para todos financiado con fondos públicos y costeado con impuestos progresivos. Esta alternativa nunca se consideró ya que a ella se opusieron fuerzas muy poderosas (incluida la industria aseguradora y la clase médica) que apoyaron a Fox. Fox y Frenk son representantes del modelo neoliberal en América Latina.
Ahora bien, que Julio Frenk sea considerado el candidato con más posibilidades para director general de la OMS es un claro indicador del poder de las tendencias neoliberales. Imaginen la fortísima oposición si el ministro de Salud de Cuba o de Venezuela, por ejemplo, hubiera sido un candidato para el cargo de director general de la OMS. Habríamos sido testigos de una movilización masiva e inmediata por parte de los gobiernos de EE UU y del Reino Unido en contra de dichos candidatos al considerarlos “demasiado izquierdistas”, “fuera de la corriente dominante en la comunidad internacional”; a pesar de que Cuba haya realizado un gran trabajo en el sector sanitario y mostrado a la asistencia sanitaria internacional una entrega encomiable; y a pesar de que las reformas del sector sanitario de Venezuela estén favoreciendo de manera espectacular la asistencia sanitaria de la población más vulnerable del país. 15, 16 Las reformas instauradas en ambos países son mucho más apropiadas para los países en vías de desarrollo de lo que son las reformas de Frenk en Méjico. ¿Por qué iban a ser los ministros de Salud de Cuba o Venezuela considerados “demasiado izquierdistas” para ser elegidos y, en cambio, se considera un buen candidato al ministro de Salud de Méjico, que se encuentra en el extremo opuesto del espectro político? Para los trabajadores de la salud pública familiarizados con los problemas de los países en vías de desarrollo, Méjico y sus reformas neoliberales no pueden considerarse un modelo para los países “pobres”. Todo lo contrario. Méjico ha mostrado cómo no deben reformarse los sistemas sanitarios.
El sorprendente apoyo a la candidatura de Julio Frenk por parte de la revista The Lancet
Para sorpresa de muchas de las personas que trabajan en el campo de la salud pública y de la asistencia sanitaria, The Lancet ha apoyado enérgicamente la candidatura de Frenk a director general de la OMS. La revista ha publicado recientemente un artículo escrito por Frenk que promociona sus reformas neoliberales en Méjico 17 y que ha apoyado y respaldado explícitamente la candidatura de Frenk en un número reciente de la revista. Antes de esta muestra de apoyo, el editor jefe de The Lancet participó en una conferencia en Méjico organizada por Julio Frenk, básicamente para promocionar su candidatura.
El apoyo de The Lancet a Julio Frenk es inesperado y decepcionante por tres razones. Primero, The Lancet es el foro en el que se hicieron públicas las prácticas poco éticas de Frenk cuando preparaba el informe Health Systems Performance. Así pues, la revista tiene plena consciencia de las prácticas de Frenk, pero las está ignorando.
Segundo, The Lancet tiene una antigua tradición progresista, que para muchos profesionales significa un soplo de aire fresco, una alternativa a las revistas médicas extremadamente conservadoras, sobre todo en EE UU. De hecho, muchos profesionales de la salud, tanto en Norte América como en América Latina, promocionan The Lancet y la consideran una alternativa progresista al New England Journal of Medicine, que ha eliminado de sus páginas prácticamente todas las voces progresistas. Esta tradición es la causa por la que el apoyo de The Lancet a Julio Frenk (ministro de uno de los gobiernos más partidarios de Bush y cuyo cometido es difundir el Consenso de Washington por todo el mundo) se percibe como un gran alejamiento de la corriente progresista de la revista.
Y finalmente, los argumentos que The Lancet ha presentado para justificar su apoyo a la candidatura de Julio Frenk prescinden de las cualidades más importantes que requiere cualquier director general de la OMS. The Lancet expone sus argumentos en dos grandes bloques: “técnico y administrativo”. Entre las competencias técnicas, se incluyen a) experiencia en investigación y desarrollo en el campo de la salud mundial, b) capacidad para traducir pruebas científicas en políticas y c) experiencia en la gestión de sistemas sanitarios (entendiéndose por ello sistemas de asistencia médica) en países con niveles de renta media o baja. Estas tres cualidades técnicas subrayan la experiencia en la creación y gestión de políticas. A estos tres argumentos técnicos la revista suma tres cualidades administrativas, que una vez más se reducen a la experiencia: a) práctica en la creación de políticas a seguir, b) capacidad para dirigir organismos complejos y c) amplias habilidades comunicativas e iniciativa propia.
Todas estas características tienen, por lo tanto, un carácter técnico y de gestión. Aunque estas habilidades son importantes, es un hecho que son requisitos insuficientes para un director general de la OMS. Es mucho más importante qué tipo de experiencia posee el candidato y en qué tipo de servicio sanitario; y qué tipo de iniciativa ha mostrado el candidato y para qué tipo de políticas sanitarias. Llama la atención que The Lancet, la revista médica más progresista del mundo angloparlante, no se pronuncie para nada sobre estos temas. Julio Frenk puede poseer mucha experiencia en la gestión de un sistema de seguros médicos voluntarios y ser muy hábil (aunque en cierto modo poco ético) a la hora de abogar por sistemas y políticas sanitarias basadas en seguros; pero dichos sistemas políticos han demostrado ser perjudiciales tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. Asimismo, la salud no depende solo, o no principalmente, de la asistencia médica, sino de las intervenciones políticas, económicas y sociales. Las pruebas son claras, sólidas y aplastantes, de modo que sería apropiado evaluar si el candidato es consciente de esta realidad. De nuevo, el gobierno de Frenk (el gobierno de Fox) ha desarrollado intervenciones públicas económicas, políticas y sociales que han aumentado considerablemente las desigualdades sociales y sanitarias en Méjico. Además, según ha revelado el respetado Instituto de Políticas Económicas de Washington D.C., 20 el apoyo activo de Fox a las políticas de TLCAN (Tratado de Libre Comercio de América del Norte) ha influido negativamente en las condiciones laborales de los trabajadores mejicanos. La mayoría de los nuevos empleos creados durante la presidencia de Fox no incluyen cobertura sanitaria. Y Julio Frenk apoyó estas políticas.
Las pruebas del impacto de las desigualdades económicas y sociales en la salud y calidad de vida de las personas están muy bien documentadas. 21 También existen pruebas de que las fuerzas políticas comprometidas con la redistribución de los recursos son más eficaces a la hora de mejorar la salud de la población que aquellas que no se ocupan en primer término de la redistribución. 22 A los gobiernos de derecha, como es el caso del gobierno liberal de Fox, no se les conoce precisamente por preocuparse de redistribuir los recursos sino por todo lo contrario. Frenk y Fox se sitúan en uno de los extremos del espectro político de América Latina, y del mundo. Si un extremo se excluye por ser demasiado izquierdista, ¿cómo puede aceptarse que una persona cuya ideología comulga con el extremo opuesto sea un candidato “razonable” y favorito para convertirse en director general de la OMS?
El nombramiento de Frenk como líder de la OMS seguiría el modelo de Rodrigo Rato (ministro de Economía español durante el gobierno de derecha de Jose María Aznar, amigo íntimo de Bush) nombrado director del FMI y el de Paul Wolfowitz (asesor de Bush) elegido director del Banco Mundial. 22 Este nombramiento no tendría sentido.
[1]Organización Mundial de la Salud. Primary Health Care: Report of the International Conference on Primary Health Care. Alma-Ata, URSS, 6-12, septiembre 1978. OMS, Ginebra.
2 Navarro, V. A Critique of the Ideological and Political Positions of the Willy Brandt Report and the WHO Alma Ata Declaration. Social Science and Medicine 18:467, 1984.
3 Weisbrot, M., Baker, D. y Rosnick, D. The Scorecard on Development: 25 Years of Diminishing Progress. International Journal of Health Services 36(2):211-234, 2006.
4 Navarro, V. The World Situation and WHO. Lancet 363:1321-1323, 2004.
5 Murray, C. y Frenk, J.Informe sobre la salud en el mundo 2000: mejorar el desempeño de los sistemas de salud. OMS, Ginebra, 2000.
6 Navarro, V. Assessment of the World Health Report 2000. Lancet 356:1598-1601, 2000.
7 Murray, C. y Frenk, J. World Health Report 2000: A Step Towards Evidence Based Health Policy. Lancet 357:1698-1700, 2001.
8 Navarro, V. World Health Report 2000: Responses to Murray and Frenk. Lancet 357:1701-1702, 2001.
9 Musgrove, P. Judging Health Systems: Reflections on WHO’s Methods. Lancet 361:1817-1820, 2003.
10 Comisión sobre los determinantes sociales de la salud de la OMS. Towards a Conceptual Framework for Analysis and Action on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2005.
11 Banerji, D. Serious Crisis in the Practices of International Health by the World Health Organization: The Commission on Social Determinants of Health. International Journal of Health Services 36(4):637-650, 2006.
12 Katz, A. The Sachs Report: Investing in Health for Economic Development – Or Increasing the Size of the Crumbs from the Rich Man’s Table? Parts I and II. International Journal of Health Services 34(4):751-773, 2004; 35(1):171-188, 2005.
13 Banerji, D. Report of the WHO Commission on Macroeconomics and Health. International Journal of Health Services 32(4):733-754, 2002.
14Weisbrot, M. y Sandoval, L. Mexico’s Presidential Election: Background on Economic Issues. Center on Economic and Policy Research, Washington, DC, 2006.
15 Spiegel, J. M. Commentary: Daring to Learn from a Good Example and Break “the Cuba Taboo.” International Journal of Epidemiology 35:825-826, 2006.
16 Muntaner, C. et al. Venezuela’s Barrio Adentro: An Alternative to Neoliberalism in Health Care. International Journal of Health Services 36(4):803-811, 2006.
17 Frenk, J. Bridging the Divide: Global Lessons from Evidence Based Health Policy in Mexico. Lancet 368:954-961, 2006.
18 Horton, R. The Next Director General of WHO. Lancet 368:1213, 2006.
19 Navarro, V. y Muntaner, C. (eds.). The Political and Economic Determinants of Population Health and Well-Being: Controversies and Developments. Baywood, Amityville, NY, 2004.
20 Workers Suffer Continent-wide Under NAFTA. Economic Policy Institute, Washington, DC, 2006.
21 Navarro, V. The Political Economy of Social Inequalities: Consequences for Health and Quality of Life. Baywood, Amityville, NY, 2001.
22 Navarro, V. et al. Politics and Health Outcomes. Lancet 368:1033-1037, 2006.
23 Navarro, V. Who is Rodrigo Rato? Counterpunch, June 16, 2004.
