artículos médicos del 2002
Estos artículos son del 2002
Circulation.
Date: Thu, 28 Feb 2002 08:18:20 -0300
..En el Circulation del 12 de febrero de este anio,el Dr.Arnold Katz,una
autoridad en el tema de las Insuficiencias.Cardiacas,basado en un trabajo
norteamericano sobre acidos grasos trans en membranas celulares:eritrocitos
y riesgo de paro cardiaco primario en un estudio poblacional con los
rescatados por paramedicos en Seattle desde 1988 a 1999:179 casos
comparados con otros casos control comunitarios:285,sin diagnostico de
enfermedades.
Concluyendo sobre la importancia de la dieta y los acidos grasos trans,(del
acido linoleico)con el riesgo de muerte subita primaria.
El Dr.Katz:plantea una revision sobre la dieta y la muerte subita y reconoce
la relacion entre consumo de grasa en la dieta y arritmias.En vista de la
solida evidencia de que los lipidos que comemos se incorporan a las
membranas celulares,pudiendo hacer danio a las mismas,parece prudente
disminuir el contenido de ciertos grasos en el consumo de alimentos.
Circulation Vol105,N6,february 12,2002:pages 669 y 697.
En las revisiones bibliograficas citan solo un trabajo de los franceses de
Lyon:Michel de Longeril(Lancet,1994;343:1454-59)
...............................................................
Quiero ofrecer otras ideas,enfocadas en las insuficiencias cardiacas y la
muerte subita.
El tema de las Dietas:
Las insuficiencias cardiacas tienen problemas energetico-metabolicos.
El corazon omnivoro pasa a tener un metabolismo limitado-limitante por
multiples y complejos factores.
El sistema neuro-endocrino-citoquinico con el estado catabolico y su
efecto
antiinsulina,
la inflamacion cardiaca,
por los limitados sistemas de produccion y
distribucion(compartamentalizacion)de energia mitocondrial y de fosfatos
de alta energia,
las alteraciones en el SERCA 2 Ca,en las bombas ionicas,
las modificaciones en los PPARs(control nuclear del metabolismo y otras
acciones,una de las llaves para reprogramar,
desajustes excitacion-produccion de
movimiento-energia-metabolismo-manejo del Ca,
aumento de radicales libres de oxigeno,alteracion en el ph,en los
sistemas de proteinquinasas y fosfatasas,etc.
Como puede ayudar la dieta?
El Dr.Michel de Longeril de Grenoble,Francia me ha enviado algunos de
sus
trabajos del grupo del Estudio Lyon de dieta y corazon,un trabajo sobre
prevencion secundaria en postinfartos.Tambien la Dra.Pura Rodriguez
desde Murcia,Espania.su libro de Dieta Mediterranea.
Resumo algunas ideas:
Los franceses plantean que la ICC se asocia a un mayor stress oxidativo
y testean en una poblacion los antioxidantes naturales,su relacion con los
habitos dieteticos y la clase funcional y la F ey.
Selenio-Zinc-Cobre,vitamina C y dejan el desafio de seguir investigando
otros nutrientes naturales en la ICC.
Otros analisis de varios estudios plantean un casi 50 por ciento de
reduccion de riesgo y la prevencion de la Muerte subita por la Dieta
Mediterranea y los acidos grasos omega 3.
Sirven como preventivos de algunos canceres y trastornos oseos y mejora
la calidad de vida.
La compara con la asiatica y la vegetariana en su efecto protector de la
salud.
Dice:necesitamos mas datos cientificos para cambiar nuestra propia dieta
y para mostrar el camino a nuestros pacientes?
European Journal of Heart Failure 3(2001)661-669
European Heart Journal Supplements (2001)3,D26-32
Int.J.Vitam.Nutr.Res.,71 (3),2001,166-172
Eur.J.Lipid Sci Technol.103 (2001)490-495
Ideas:
Por que no incentivar el uso de una dieta de pescados,vegetales y
frutas.
Mas aceite de oliva,cereales,legumbres y vaso de tinto,en nuestros
pacientes?
La dieta occidental necesita para bajar los factores inflamatorios,de
estatinas,
parece que las tres comentadas,no...que esperamos para usarla en... la
ICC,por ejemplo?
Dr.Alejandro Wajner
A)
El grupo del Dr.Heirich Taegtmeyer,de texas-Houston publico cuatro
trabajos-abstracts de las sesiones cientificas de la AHA,nov 2001.
Resumen:
Uno desarrolla las variaciones diurnas,ritmo circadiano de la funcion
cardiaca y el metabolismo.Plantea ,desde un experimento en ratas,que en el
curso del dia el corazon normal se anticipa,responde y se adapta a las
alteraciones fisiologicas dentro de su medio y que esto se pierde al
hipertrofiarse.especulan con la perdida de la PLASTICIDAD del corazon
hipertrofico y que puede participar del desarrollo de las alteraciones
contractiles.
Otro trabajo:estudia corazones fetales y adultos sanos y con fallo
cardiaco,toma muestras de tejido ventricular de la punta VI.mide ANFy
reguladores de sustrato metabolico-energetico en sus isoformas adultas(genes
inducibles) y fetales (constitutivas),investiga si en corazones fallantes
:el perfil genetico metabolico revierte a formas fetales(reactivacion de
genes fetales).Encuentra que los genes metabolicos humanos se deben dividir
en constitutivos y en inducibles y que el corazon en insuficiencia revierte
a un modelo de perfil fetal por la represion preferencial de los genes
inducibles(adultos) mas que por un ascenso en la regulacion de los fetales o
constitutivos.
los otros dos trabajos se centran en la homeostasis de la glucosa en un
modelo experimental,demostrando que la expresion genetica reguladora de la
glucosa compromete alteraciones-cambios en las isoformas de las proteinas
sarcomericas,una especie de sensores de glucosa y plantea su rol en la
miocardiopatia diabetica.
El otro toma tejido de punta de corazones humanos no diabeticos,diabeticos
tipo I y tipo II y encuentra diferentes patrones genetico metabolicos.
El diabetico I tiene una disminucion en los genes reguladores de la
oxidacion de acidos grasos,sugiriendo inanicion energetica metabolica.Los
tipo II:tiene un aumento de proteinas transcriptoras reguladoras del consumo
de glucosa,sugiriendo un mecanismo transcripcional compensatorio de la
resistencia insulinica.
...............................
B)Intervenciones metabolicas accesibles a todos
Los italianos de Imola,Pisa y los hungaros desarrollan la GIK,(glucosa 30%
mas 25 U insulina y 40 mEq de Cl Potasio a 1.5 ml por kg por hora durante 4
horas) con dipiridamol en primeras horas del IAM.(sinergismo para mejorar la
funcion ventricular).9 pacientes de 63 anios hombres con IAM no complicado
tratados con tromboliticos y terapia full(beta bloqueantes inclusive),le
hicieron eco stress y miden indices de movimiento parietal comparando DIP
bajas dosis-GIK y GIK + DIP. encontraron efectos beneficiosos de la GIK
sobre la funcion sistolica regional y sinergizados por bajs dosis de DIP.
Un trabajo japones analiza 15 pacientes con IAM y arterias reperfundidas
dentro de 6 horas del comienzo con PET 11C-acetato con scan dinamico de 20
minutos.les infunden GIK(glucosa 100g litro 16 U insulina y 20 mEq l de K a
250 ml hora de infusion.Encuentran que a pesar de la exitosa reperfusion el
metabolismo regional de Oxigeno del miocardio sigue empeorado durante dos
semanas psteriores y que la GIK es ciertamente efectiva sobre el metabolismo
de O2 miocardico regional,sugiriendo efectos beneficiosos sobre los
pacientes.
..................................................
C)Cuando nos animaremos a utilizar este simple y accesible recurso
terapeutico para ayudar a los corazones a mantenerse energizados y soportar
las injurias:isquemia-inflamacion?
Deberemos esperar las guias de tratamiento de la AHA?
Dr. Alejandro Wajner
Que podemos hacer por nuestros pacientes con los pocos recursos materiales
que tenemos?
Hay dos trabajos publicados en Circulation.
Uno de los italianos:
correlacionan la obesidad en mujeres sanas,la disfuncion endotelial y la
intervencion multidisciplinaria para reducir el peso y modificar el
funcionamiento endotelial.
demuestran que la grasa visceral(barriga en Argentina)tiene mediadores
inflamatorios:citoquinas:TNF alfa y la relacion con la IL6,la que controla
la sintesis de CRP:proteina C reactiva
modulan la actividad endotelial a traves de las adhesinas:moleculas de
adhesion:ICAM-1,VCAM-1 y la E selectina,activandolo.
Tambien participan factores de coagulacion y fibrinolisis:PAI-1.
evaluan la funcion endotelial con el test de respuesta a la
arginina:precursor de ON.,con doppler braquial.
En sintesis logran reducir de peso en cerca de 10% a sus mujeres sanas y
demuestran como disminuye la actividad inflamatoria,mejora la funcion
endotelial y probablemente,disminuyan la evolucion de la ateroesclerosis
subclinica de este grupo.
Utilizan la liposuccion como recurso terapeutico.
cita:19 febrero de 2002,page804 P.Ziccardi,Napoles.
Los japoneses demuestran lo mismo:
reducen de peso con un programa de 3 meses y encuentran la disminucion de
las adhesinas:ICAM-1 y E selectina,mejorando la actividad endotelial y
retardando la ateroesclerosis.
cita:abstracts sesiones cientificas AHA,2001 N: 3815.
1:Con la simple reduccion de peso obtenemos mucho cambio biologico.
Otros trabajos demuestran que en ninios obesos(plaga del Primer
Mundo:generacion de McDonalds y Coca Cola,television y sedentarismo):
el entrenamiento fisico leve y la dieta ayudan a estos pacientes.
varios trabajos al respecto.
Hay un estudio muy interesante:
patron dietetico predice la presencia de ateromas subclinicos en mujeres del
Framingham Nutrition Studies:
correlacionando grupos segun habitos alimentarios y ateromas carotideos,en
seguimientos de 1423 mujeres sanas durante 12 anios.
incidencia desde 6.7% a 13.6%.
otro trabajo italiano asocia la obesidad en mujeres sanas de edad media y la
ateroesclerosis carotidea preclinica,a traves de un IMT mayor a 1.2
mm:distancia endotelio lamina interna en carotida comun.
cada vez hay mas trabajos mostrando que la grasa es un tejido activo y con
enormes actividades diversas:reistina-hormona adipocitica y su relacion con
la insulino resistencia,las leptinas como factor de riesgo independiente
cardiovascular(WOSCOPS).
unos toman al tejido adiposos como modelo de remodelamiento cardiaco
pues el crecimiento es angiogenico dependiente:rol de angiopoyetina-1.
Por ultimo,el tema de la esperanza:
grupo de Baltimore:poblacion sana de alto riesgo,586,de 30 a 59
anios,seguimiento en 8 anios y demuestran que el bienestar general,la
perspectiva en la vida es un fuerte protector contra eventos coronarios.
cita:sesiones AHA N:3729.
Conclusion:con las herramientas :Dieta,Ejercicio regular y alegria del vivir
se puede hacer mucho mas de lo que pensamos.
Creo que poco a poco la medicina hegemonica va a ir incorporando lo
social,es decir a la vida, a la que ha estado excluyendo.Y tal vez podamos
pensarnos como artistas y no fantasear que solo somos cientificos.
Un abrazo,
Dr.Alejandro Wajner
Como entreno un anciano sedentario:
Mi receta para la crisis.
El trabajo en rehabilitacion cardiovascular es el intento de ayudar a
modificar conductas favoracedoras de enfermedad con el trabajo fisico,el
movimiento corporal.
Incluye varios factores-variables en su estructura-estructurante:
1:Compromiso entre el equipo y los rehabilitados:vincularidad:comunicacion y
aprendizaje.
2:Estrategias empleadas para modificar conductas.
Los seres humanos no utilizan el cuerpo como fuente de placer.Y hay pocos
lugares para hacerlo:plazas,parques,zonas en los barrios,clubes
populares,abiertos y atractivos para todos,no solo para los que entrenan o
en entrenamiento.
Se suele usar el cuerpo y su movimiento para obtener
ganancias:gimnasios,spa,expertos-entrenadores alquilados:personal
trainers,etc.
Uno usa el cuerpo como espacio de libertad y creatividad si JUEGA.
Por que no hacer que la rehabilitacion sea un juego?
Que obstaculos epistemologicos aparecen y tememos:
Uno de ellos es nuestro pensamiento tatuado:
fijo,repetitivo,miedoso,fetichista.
La gente se mueve con alegria si juega.
Como hago jugar a los ancianos sedentarios?:
Hay va mi receta desde mi consultorio:
atiendo gente de mas de 70 anios,la mayoria mujeres,sedentarias.
Les explico de manera sencilla la utilidad del cuerpo como espacio curativo.
Y les sugiero que realicen ejercicios en su casa:sentadas frente a un
espejo,de ser posible,cada tantos momentos diarios,algunos minutos,les
RECETO ejercicio fisico adaptado a sus posibilidades.En vez de pastillas les
receto ejercicio cada tantas horas diarias.
Mover brazos:abrazarse,separarlos,
mover piernas,de a una,para disminuir el valsalva,en forma repetida y Libre!
Llevo ya varias pacientes que lo realizan.
A eso agrego la dieta y si se puede,estrategias en busca de la sabiduria.
Lo hacen las insuficiencias cardiacas,las coronarias,las
hipertensas,diabetes,dislipedemias.
Los invito a tener alguna experiencia de este tipo y volver a charlar y
discutir la misma.
Los espero...
A los mas avanzados los invito a BAILAR:lo que pueden y quieren.
El Cuerpo necesita alegria y el ejercicio como juego, la da.
El Cuerpo en entrenamiento puede dar alegria.
La alegria se vincula al placer a la vida,es el mejor antidepresivo creado
por los seres.
Dr.Alejandro Wajner
Herramientas accesibles para el cambio en Salud:
trabajando el corazon periferico o la hipotesis muscular en los pacientes
con ICC:insuficiencia cardiaca cronica.
Algunas ideas:
Hace tiempo se enfoca la atencion sobre los musculos perifericos o
esqueleticos en la ICC y la posibilidad de actuar sobre ellos para mejorar
la Calidad de Vida en la ICC,que posee valor pronostico independiente de
otras variables y que las contiene.
Si el paciente ICC logra efectuar algun tipo de ejercicio regular puede
mejorar su estado clinico biologico y puede llegar a luchar contra la
muerte,que lo aguarda.
Hay muchos trabajos desde el campo de la biologia molecular que nos pueden
ayudar a repensar las cosas.
Uno me intereso:es la utilizacion de la estimulacion electrica nerviosa
transcutanea para aumentar la angiogenesis.Publicado el 25 mayo del 99 en
Circulation,page2682 a 87 de los japoneses:Sh.Kanno.
resumo demuestra que la estimulacion de bajo voltaje en nervios provoca
angiogenesis a traves de la VEGF y el Heme factor 1:sensor de O2.
y la propone como terapeutica clinica.50 Hz a 0.1 V:precontraccion
muscular.La llama TENS.
la compara con otros niveles que provocan estimulacion muscular motora.
A proposito de este trabajo aparecio en sesiones de la AHA del 2001 uno de
los austriacos,clinico que usan la CLFES:estimulacion electrica cronica a
baja frecuencia:15 Hz en extensores y flexores del muslo porvocando
ejercicio sin motivacion-pasivo en un grupo de ICC pretrasplante cardiaco:
30 pacientes de 55 anios promedio y con Fey. de 15 %:los divide en los
estimulados a un nivel de casi el 25 % de la contraccion maxima voluntaria y
otro,como control.
Durante 2 meses los estimula a 4 hs dia y encuentra la mejoria de la
capacidad de esfuerzo por el aumento en la Capacidad Aerobica.con test de O2
y de caminata a 6 minutos.
............................................................................
.
Otros trabajos sobre efecto del entrenamiento en los pacientes con ICC
demuestran:
efecto antiinflamatorio:IL 6,TNF alfa,factores monocitos y granulacitos,Fas
y otros:selectinas:ICAM-1 VCAM-1 y su efecto sobre la funcion
endotelial,favoreciendola.
mejoria del control neurovascular(trabajo de los brasileros,muy
interesante)y de los comandos centrales mecanicos y metabolicos.
la modificacion estructural muscular:disminuyendo la atrofia y la modulacion
de ergoreceptores aferentes,implicados en los sintomas limitantes.
el aumento en la densidad capilar,con una mayor reserva de flujo
ejercitable.
el cambio en las fibras musculares:aumento de las II b,mejoria en la
capacidad oxidativa.
mejoria en la disfunsion sexual(asociada a la patologia endotelial)
Potencial efecto angiogenico a traves del HGF:factor crecimiento
hepatocitico, y que aumenta al ejercitarse.
mejoria en la insulinoresistencia de la ICC.
El entrenamiento,mejor dicho un Programa Multidisciplinario de abordaje de
la ICC:dieta,educacion,ejercicios,trabajo psicologico,acompaniamiento
medico-enfermeria,etc. mejora la Calidad de Vida:aspectos nutricionales,de
ejrcicio,sintomas,psicosociales,etc:varias citas de diversos
paises:Canada,Israel,EU,Brasil.
..............................
Preguntas:
1:el paciente con ICC es un desentrenado,un pasivo,deprimido,inflamado.
Su plasticidad biologica y social esta disminuida,presenta rigidez
fisiologica-biologica y social.
a:Como podemos ayudarlo a reprogramarlo:bio-fisio-social para mejorar su
Calidad de Vida y su pronostico cercano a la Muerte?
b:Con que recursos contamos?
Pocos y mal utilizados.
c:que pasaria si tratamos de usar todos los que podemos tener?:
abrimos mas puertas al Cambio o utilizamos mas sombreros(Del Bono) de
aprendizaje?
Podemos armar diversas estrategias adaptadas a la etapa de su enfermedad y a
su posibilidad de cambio.
Desde el trabajo de su pasividad:estimulacion fisioterapeutica(estimulacion
nerviosa o motora),kinesiologica o ejercicios de bajo impacto:movimientos
frecuentes y repetidos,baile,relacionados con su historia y
motivacion.Recipe de ejercicios de pocos minutos pero frecuentes.
Hasta el momento de su salto dialectico a una actitud mas activa:disminuye
la depresion(otro factor independiente de morbimortalidad),mejora el
esfuerzo cotidiano,ayuda a tener Calidad de vida y Amor a la misma.
Cada vez hay mas trabajos de rehabilitacion domiciliaria efectiva en la
ICC,manejados por enfermeras y consejos medicos.
Nosotros usamos mas medicos que enfermeras(somos mas baratos).
Cuanto podemos hacer con poco!
No necesitamos mucho dinero:solo gente con ganas de trabajar por los
otros(tal vez esto es lo que escasea en el Mundo!):estudiantes,voluntarios
entrenados,supervision de medicos expertos,etc.
Pienso que los colegas cubanos o brasileros pueden aportarnos mas ideas y
reflexiones desde su praxis medica en este importante tema.
Ultima pregunta:que pasa con la angiogenesis en la ICC?
La podemos manipular clinicamente?
Yo creo que si.
Dr.Alejandro Wajner
Metabolismo:Oxido Nitrico e Insulina
1:La importancia de los niveles energeticos:
Un trabajo en JACC Vol 37,N8,2001-page:2144-2153 del grupo de Carl =
Apstein de Mass:
publica que en la disfuncion diastolica isquemica,la produccion de =
rigidez no esta mediada por el mecanismo de Calcio-Tension,sino por la =
alteracion en el sustrato glucolitico.
Se reduce el ATP y aumenta el ADP:marcador de disminucion energetica,se =
produce la alteracion en la disociacionentre los puentes cruzados del =
complejo de actino-miosina.
Encuentran heterogenicidad miocitica,el ssubendocardio es mas sensible a =
la isquemia,al ofrecer glucosa insulina revierte parcialmente.Aumenta el =
ATP glucolitico.
=
2:Relaciones entre las Sintasas de Oxido Nitrico y la Insulina
La Sintasa Oxido Nitrico Endotelial:eNOS:regula la Presion Arterial,a =
traves del NO.
La Insulina actua sobre esta,estimulando la perfusion en los tejidos =
blancos metabolicos,como el musculo esqueletico,promoviendo la oferta de =
sustratos.Se plantea que la alteracion en esta Sintasa
puede relacionar hipertension con insulino =
resistencia:Circulation.2001,104:342-345.Duplain de Suiza.
Insulina produce vasodilatacion,aumenta el flujo sanguineo muscular a =
pesar de incrementar la actividad simpatica,mediado por la Sintasa Oxido =
Nitrico.(Lancet 18 september 1993,Vol 342 pp707-709.Feldman.
=
Se esta estudiando la relacion entre eNOS y la insulina y su =
sensibilidad en los tejidos como el muscular.Y tambien la accion de los =
acidos grasos libres y los trigliceridos empeorandola.
=
Otra pieza del rompecabezas biologico:=
Insulina inhibe la migracion de las celulas musculo liso vascular con la =
Sintasa de ON inducible.
Hypertension,January 2000,Vol 35 Supplement,pp303-311.Kahn.
=
3:El tema de los PPAR:
Hay un lindo y pequenio resumen de Peter Libby en =
Circulation.2001,104:365-372, Corriente de Conceptos en la Patogenesis =
de los sindromes agudos coronarios:
Al nombrar a los PPAR:receptores nucleares de proliferacion =
peroxisomal,pequenias moleculas lipofilicas que se dividen libremente =
dentro de la celula,
los alfa:donde actuan los acidos grasos y los fibratos y que ,en ciertas =
circunstancias,
pueden tener un rol proinflamatorio,estimulando ciertas citoquinas por =
fosfolipidos oxidados.
Regula complejos factores de transcripcion y la expresion de numerosos =
genes, atraves de un receptor X retinoide,
aumentan las apolipoproteinas A-1 de las HDL.en otras situaciones son =
antiinflamatorias:citoquinas y selectinas:VCAM-1.=
=
los gamma:estimulados por los lipidos oxidados,los prostanoides ylos =
glitazones:parecen controlar la adipogenesis y la sensibilidad a la =
insulina.
Pueden aumentar la produccion del PAI-1 endotelial(modulado por la =
insulina)
y la expresion de los receptores a las lipoproteinas de los =
Monocitos,los CD36,que participan de la relacion de las oxi-LDL y los =
macrofagos.
Se comenta que mutaciones en estos receptores producen un sindrome =
insulino resistente en los ratones manipulados geneticamente.
Como interviene la Insulina?:es tema a desarrollar desde la =
experimentacion basica para llegar a la clinica.
4:Insulina y Leptinas:otra punta del ovillo.
Leptinas activan las neuronas anorexigenas Proopiomelanocortina por una =
red neural en el nucleo arcuato del hipotalamo.Liberan Beta endorfinas y =
alfa MSH y NeuropeptidoY.
Nature 24 mayo 2001,pp480-484 de Cowley.=
=
Para que nos sirven estos avances desde lo basico?
Pienso que pueden ayudarnos a des-ocultar piezas de los rompecabezas =
biologicos de Salud y Enfermedad,
darnos cuenta de sus dinamismos y relaciones y,
tal vez,actuando desde la clinica con elementos sencillos y poderosos,
algunos viejos como la humanidad,
ayudar a contribuir a un mejor vivir.=
Del libro del Dr. Bertolasi:Cardiologia 2000,del capitulo sobre ICC.:
Enrique Fairman en Cuadro Clinico:trata el tema de calidad de vida.
Calidad de vida:tolerancia a realizar esfuerzos,limitaciones que impone la
enfermedad en la actividad cotidiana y variables que influyen en su
bienestar:actividad sexual,capacidad laboral y las funciones intelectuales y
afectivas.describe varias clasificaciones:norteamericana,canadiense y
diversos cuestionarios:Minnesota ,el de Feinstein de Universidad de Yale,el
de Goldman.
En el capitulo:Indicadores pronosticos:Jorge Thierer vuelve sobre el tema.
Cuestionarios de calidad de vida de los estudios SOLVD-Tratamiento y
Prevencion:se recababan datos vinculados con el funcionamiento
psicologico,distres emocional,comportamiento social,intimidad,satisfaccion
con la vida,percepcion del estado de salud y productividad.
Los mas fuertes predictores de mortalidad en el analisis univariado fueron
los puntajes vinculados con actividades de la vida diaria,salud general y
funcionamiento social y predijeron internaciones por IC.
En el analisis multivariado:los sintomas de IC(RR de 1,21),el puntaje de
actividad de vida diaria(RR1,41) y el de salud general(RR de 1,21)fueron
factores independientes de predicion de mortalidad y de internaciones por
IC.El autor comentael desconocimiento que hay en esta area.
Luego comenta un trabajo de Walsh en 84 pacientes CFII-III,con F Ey. menores
de 35 %,el valor pronostico de diferentes pruebas de esfuerzoy la evaluacion
de la actividad diaria(que predijo la mortalidad)Comenta quelos puntajes de
actividad diaria podrian estar influidos por factores psiquicos u
otros,ademas de la capacidad fisica.
En sus consideraciones finales:desarrolla que hacer frente a la enorme
informacion en este tema:
Y plantea preguntas:
Es el trabajo prospectivo o retrospectivo?,Cuales son las caracteristicas
basales de la poblacion?,El analisis de los datos es univariado o
multivariado?Cual es el conjunto de variables estudiadas?...
Reivindica los datos clinicos y dice que para estratificar al
paciente:debemos tener mediciones de funcion ventricular,la patente de
llenado,la objetivacion de la clase funcional,el hallazgo de arritmias...mas
viabilidad y coronariografia...
Su ultimo comentario es:
La prediccion poblacional no es lo mismo que la prediccion individual...
La prediccion en el paciente individual,solo frente a nosotros,aun es una
combinacion extrania de conocimiento e intuicion,de arte,ciencia y azar.El
40 al 50 por ciento de muertes subitas e inesperadas en el campo de la
IC.aun nos habla de nuestra incapacidad para escrutar el futuro,nos desafia
a ser mejores medicos,nos obliga a reflexionar.
......................................
En mi humilde opinion:debemos incorporar a lo Medico,al paciente con
insuf.cardiaca:el paciente.
El enorme y oculto(para la medicina hegemonica)campo de lo subjetivo.
Dentro de pocos anios la evidencia de lo ahora no evidente,debera ser tenida
en cuenta...los pacientes exigiran a sus medicos aprender a ser
artistas,para continuar vinculandose a ellos.
Dr.Alejandro Wajner
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La Insulina:Cisne o Patito Feo? año 2001
Les pido perdon a mis colegas por intentar participar
en una discusion con mis pobres conocimientos.
Ya que tocaron a la insulina les pregunto:
1:Tiene efecto natriuretico o antinatriuretico?
Yo la estoy leyendo desde hace algun tiempo en relacion a las Insuficiencias Cardiacas.
Creo que es uno de los factores a tener en cuenta y con posibilidades de manipulacion al alcance de cualquiera,por ejemplo con el GIK:glucosa-insulina-potasio.
Leyendo encuentro que entre sus acciones figuran:
anabolica a traves de los AAs,aminoacidos y su metabolismo,
antiglucogenolitica,
antilipolitica,
y la tenia como
Natriuretica.
En un articulo de Diabetes Care,Vol.14,N 3,March 1991 sobre Insulina resistencia,escrito por Ralph DeFronzo y Eleuterio Ferrannini desde 173 a 194 paginas,
plantean que es aterogenica.
Y antinatriuretica!
Y su relacion con la hipertension es a traves de:
Incremento renal de la absorcion de Sodio y agua,
activacion del sistema nervioso simpatico,
disminucion de la actividad ATPasa Sodio-Potasio,
Aumento de la actividad de bomba Sodio-Protones,
Aumento en la acumulacion celular del Calcio y
Estimulacion de factores de crecimiento:como el factor parecido a la insulina I o IGF-I.
Los articulos sobre su efecto natriuretico los tengo que buscar.
(Tengo una pila de trabajos y los debo releer!).
..........................................................
Se esta estudiando la relacion entre las Leptinas y la Insulina:
La insulina estimula a las mismas en los adipocitos y de aca van al hipotalamo y actuan sobre el neuropeptido-y
sobre el apetito y la termogenesis.
la masa magra muscular y la grasa tienen a la lectina como mediador,como correo biologico.Parece que actua sobre la beta oxidacion de los acidos grasos,
como hormonas endocrinas y factores de crecimiento paracrinos
y que estan en la placenta y tejidos fetales:corazon,huesos y foliculos del pelo.
Tiene accion sobre la permeabilidad vascular y la fenestracion vascular en el adiposos,sinergiza FGF-2 y el VEGF.
Esta es una punta del rompecabezas biologico.
Yo leo insulina en la ICC.donde se plantea el tema de la MIOPATIA y la Caquexia.
Y que desde el pensamiento filosofico-medico es un cuadro de ESCASEZ,de pobreza energetica y desajustes metabolicos.
El tema de la obesidad y la insulino-resistencia es el otro polo:el de la ABUNDANCIA.
(Como mal,fumo,no me muevo del asiento y me angustio bastante:ayudo a que me crezcan lindos ateromas vasculares!)
En Nature Medicine:Vol 7.Number 7.Julio 2001,840a 846paginas.
hablan de la relacion entre diabetes y ateroesclerosis:
la glucosa regula la expresion de los CD36 a nivel de la translacion o transduccion,es decir del ARN mensajero.en los macrofagos y sus receptores.
Los AGEs:productos finales de la avanzada glicacion
actuan sobre las Lipoproteinas oxidandolas y asi,
interactuando con los Macrofagos y receptores CD36...
se transforman en celulas espumosas liberan citoquinas y quemoquinas
y modifican a las celulas del musculo liso a que proliferen. En todo esto modulan los PPARs:receptores nucleares que tienen que ver con la adipogenesis y el desarrollo cardiaco y placentario.
Dr.Alejandro Wajner,
dependiente de la insulina
como modelo para pensar
la medicina de otra manera.
Circulation.
Date: Thu, 28 Feb 2002 08:18:20 -0300
..En el Circulation del 12 de febrero de este anio,el Dr.Arnold Katz,una
autoridad en el tema de las Insuficiencias.Cardiacas,basado en un trabajo
norteamericano sobre acidos grasos trans en membranas celulares:eritrocitos
y riesgo de paro cardiaco primario en un estudio poblacional con los
rescatados por paramedicos en Seattle desde 1988 a 1999:179 casos
comparados con otros casos control comunitarios:285,sin diagnostico de
enfermedades.
Concluyendo sobre la importancia de la dieta y los acidos grasos trans,(del
acido linoleico)con el riesgo de muerte subita primaria.
El Dr.Katz:plantea una revision sobre la dieta y la muerte subita y reconoce
la relacion entre consumo de grasa en la dieta y arritmias.En vista de la
solida evidencia de que los lipidos que comemos se incorporan a las
membranas celulares,pudiendo hacer danio a las mismas,parece prudente
disminuir el contenido de ciertos grasos en el consumo de alimentos.
Circulation Vol105,N6,february 12,2002:pages 669 y 697.
En las revisiones bibliograficas citan solo un trabajo de los franceses de
Lyon:Michel de Longeril(Lancet,1994;343:1454-59)
...............................................................
Quiero ofrecer otras ideas,enfocadas en las insuficiencias cardiacas y la
muerte subita.
El tema de las Dietas:
Las insuficiencias cardiacas tienen problemas energetico-metabolicos.
El corazon omnivoro pasa a tener un metabolismo limitado-limitante por
multiples y complejos factores.
El sistema neuro-endocrino-citoquinico con el estado catabolico y su
efecto
antiinsulina,
la inflamacion cardiaca,
por los limitados sistemas de produccion y
distribucion(compartamentalizacion)de energia mitocondrial y de fosfatos
de alta energia,
las alteraciones en el SERCA 2 Ca,en las bombas ionicas,
las modificaciones en los PPARs(control nuclear del metabolismo y otras
acciones,una de las llaves para reprogramar,
desajustes excitacion-produccion de
movimiento-energia-metabolismo-manejo del Ca,
aumento de radicales libres de oxigeno,alteracion en el ph,en los
sistemas de proteinquinasas y fosfatasas,etc.
Como puede ayudar la dieta?
El Dr.Michel de Longeril de Grenoble,Francia me ha enviado algunos de
sus
trabajos del grupo del Estudio Lyon de dieta y corazon,un trabajo sobre
prevencion secundaria en postinfartos.Tambien la Dra.Pura Rodriguez
desde Murcia,Espania.su libro de Dieta Mediterranea.
Resumo algunas ideas:
Los franceses plantean que la ICC se asocia a un mayor stress oxidativo
y testean en una poblacion los antioxidantes naturales,su relacion con los
habitos dieteticos y la clase funcional y la F ey.
Selenio-Zinc-Cobre,vitamina C y dejan el desafio de seguir investigando
otros nutrientes naturales en la ICC.
Otros analisis de varios estudios plantean un casi 50 por ciento de
reduccion de riesgo y la prevencion de la Muerte subita por la Dieta
Mediterranea y los acidos grasos omega 3.
Sirven como preventivos de algunos canceres y trastornos oseos y mejora
la calidad de vida.
La compara con la asiatica y la vegetariana en su efecto protector de la
salud.
Dice:necesitamos mas datos cientificos para cambiar nuestra propia dieta
y para mostrar el camino a nuestros pacientes?
European Journal of Heart Failure 3(2001)661-669
European Heart Journal Supplements (2001)3,D26-32
Int.J.Vitam.Nutr.Res.,71 (3),2001,166-172
Eur.J.Lipid Sci Technol.103 (2001)490-495
Ideas:
Por que no incentivar el uso de una dieta de pescados,vegetales y
frutas.
Mas aceite de oliva,cereales,legumbres y vaso de tinto,en nuestros
pacientes?
La dieta occidental necesita para bajar los factores inflamatorios,de
estatinas,
parece que las tres comentadas,no...que esperamos para usarla en... la
ICC,por ejemplo?
Dr.Alejandro Wajner
A)
El grupo del Dr.Heirich Taegtmeyer,de texas-Houston publico cuatro
trabajos-abstracts de las sesiones cientificas de la AHA,nov 2001.
Resumen:
Uno desarrolla las variaciones diurnas,ritmo circadiano de la funcion
cardiaca y el metabolismo.Plantea ,desde un experimento en ratas,que en el
curso del dia el corazon normal se anticipa,responde y se adapta a las
alteraciones fisiologicas dentro de su medio y que esto se pierde al
hipertrofiarse.especulan con la perdida de la PLASTICIDAD del corazon
hipertrofico y que puede participar del desarrollo de las alteraciones
contractiles.
Otro trabajo:estudia corazones fetales y adultos sanos y con fallo
cardiaco,toma muestras de tejido ventricular de la punta VI.mide ANFy
reguladores de sustrato metabolico-energetico en sus isoformas adultas(genes
inducibles) y fetales (constitutivas),investiga si en corazones fallantes
:el perfil genetico metabolico revierte a formas fetales(reactivacion de
genes fetales).Encuentra que los genes metabolicos humanos se deben dividir
en constitutivos y en inducibles y que el corazon en insuficiencia revierte
a un modelo de perfil fetal por la represion preferencial de los genes
inducibles(adultos) mas que por un ascenso en la regulacion de los fetales o
constitutivos.
los otros dos trabajos se centran en la homeostasis de la glucosa en un
modelo experimental,demostrando que la expresion genetica reguladora de la
glucosa compromete alteraciones-cambios en las isoformas de las proteinas
sarcomericas,una especie de sensores de glucosa y plantea su rol en la
miocardiopatia diabetica.
El otro toma tejido de punta de corazones humanos no diabeticos,diabeticos
tipo I y tipo II y encuentra diferentes patrones genetico metabolicos.
El diabetico I tiene una disminucion en los genes reguladores de la
oxidacion de acidos grasos,sugiriendo inanicion energetica metabolica.Los
tipo II:tiene un aumento de proteinas transcriptoras reguladoras del consumo
de glucosa,sugiriendo un mecanismo transcripcional compensatorio de la
resistencia insulinica.
...............................
B)Intervenciones metabolicas accesibles a todos
Los italianos de Imola,Pisa y los hungaros desarrollan la GIK,(glucosa 30%
mas 25 U insulina y 40 mEq de Cl Potasio a 1.5 ml por kg por hora durante 4
horas) con dipiridamol en primeras horas del IAM.(sinergismo para mejorar la
funcion ventricular).9 pacientes de 63 anios hombres con IAM no complicado
tratados con tromboliticos y terapia full(beta bloqueantes inclusive),le
hicieron eco stress y miden indices de movimiento parietal comparando DIP
bajas dosis-GIK y GIK + DIP. encontraron efectos beneficiosos de la GIK
sobre la funcion sistolica regional y sinergizados por bajs dosis de DIP.
Un trabajo japones analiza 15 pacientes con IAM y arterias reperfundidas
dentro de 6 horas del comienzo con PET 11C-acetato con scan dinamico de 20
minutos.les infunden GIK(glucosa 100g litro 16 U insulina y 20 mEq l de K a
250 ml hora de infusion.Encuentran que a pesar de la exitosa reperfusion el
metabolismo regional de Oxigeno del miocardio sigue empeorado durante dos
semanas psteriores y que la GIK es ciertamente efectiva sobre el metabolismo
de O2 miocardico regional,sugiriendo efectos beneficiosos sobre los
pacientes.
..................................................
C)Cuando nos animaremos a utilizar este simple y accesible recurso
terapeutico para ayudar a los corazones a mantenerse energizados y soportar
las injurias:isquemia-inflamacion?
Deberemos esperar las guias de tratamiento de la AHA?
Dr. Alejandro Wajner
Que podemos hacer por nuestros pacientes con los pocos recursos materiales
que tenemos?
Hay dos trabajos publicados en Circulation.
Uno de los italianos:
correlacionan la obesidad en mujeres sanas,la disfuncion endotelial y la
intervencion multidisciplinaria para reducir el peso y modificar el
funcionamiento endotelial.
demuestran que la grasa visceral(barriga en Argentina)tiene mediadores
inflamatorios:citoquinas:TNF alfa y la relacion con la IL6,la que controla
la sintesis de CRP:proteina C reactiva
modulan la actividad endotelial a traves de las adhesinas:moleculas de
adhesion:ICAM-1,VCAM-1 y la E selectina,activandolo.
Tambien participan factores de coagulacion y fibrinolisis:PAI-1.
evaluan la funcion endotelial con el test de respuesta a la
arginina:precursor de ON.,con doppler braquial.
En sintesis logran reducir de peso en cerca de 10% a sus mujeres sanas y
demuestran como disminuye la actividad inflamatoria,mejora la funcion
endotelial y probablemente,disminuyan la evolucion de la ateroesclerosis
subclinica de este grupo.
Utilizan la liposuccion como recurso terapeutico.
cita:19 febrero de 2002,page804 P.Ziccardi,Napoles.
Los japoneses demuestran lo mismo:
reducen de peso con un programa de 3 meses y encuentran la disminucion de
las adhesinas:ICAM-1 y E selectina,mejorando la actividad endotelial y
retardando la ateroesclerosis.
cita:abstracts sesiones cientificas AHA,2001 N: 3815.
1:Con la simple reduccion de peso obtenemos mucho cambio biologico.
Otros trabajos demuestran que en ninios obesos(plaga del Primer
Mundo:generacion de McDonalds y Coca Cola,television y sedentarismo):
el entrenamiento fisico leve y la dieta ayudan a estos pacientes.
varios trabajos al respecto.
Hay un estudio muy interesante:
patron dietetico predice la presencia de ateromas subclinicos en mujeres del
Framingham Nutrition Studies:
correlacionando grupos segun habitos alimentarios y ateromas carotideos,en
seguimientos de 1423 mujeres sanas durante 12 anios.
incidencia desde 6.7% a 13.6%.
otro trabajo italiano asocia la obesidad en mujeres sanas de edad media y la
ateroesclerosis carotidea preclinica,a traves de un IMT mayor a 1.2
mm:distancia endotelio lamina interna en carotida comun.
cada vez hay mas trabajos mostrando que la grasa es un tejido activo y con
enormes actividades diversas:reistina-hormona adipocitica y su relacion con
la insulino resistencia,las leptinas como factor de riesgo independiente
cardiovascular(WOSCOPS).
unos toman al tejido adiposos como modelo de remodelamiento cardiaco
pues el crecimiento es angiogenico dependiente:rol de angiopoyetina-1.
Por ultimo,el tema de la esperanza:
grupo de Baltimore:poblacion sana de alto riesgo,586,de 30 a 59
anios,seguimiento en 8 anios y demuestran que el bienestar general,la
perspectiva en la vida es un fuerte protector contra eventos coronarios.
cita:sesiones AHA N:3729.
Conclusion:con las herramientas :Dieta,Ejercicio regular y alegria del vivir
se puede hacer mucho mas de lo que pensamos.
Creo que poco a poco la medicina hegemonica va a ir incorporando lo
social,es decir a la vida, a la que ha estado excluyendo.Y tal vez podamos
pensarnos como artistas y no fantasear que solo somos cientificos.
Un abrazo,
Dr.Alejandro Wajner
Como entreno un anciano sedentario:
Mi receta para la crisis.
El trabajo en rehabilitacion cardiovascular es el intento de ayudar a
modificar conductas favoracedoras de enfermedad con el trabajo fisico,el
movimiento corporal.
Incluye varios factores-variables en su estructura-estructurante:
1:Compromiso entre el equipo y los rehabilitados:vincularidad:comunicacion y
aprendizaje.
2:Estrategias empleadas para modificar conductas.
Los seres humanos no utilizan el cuerpo como fuente de placer.Y hay pocos
lugares para hacerlo:plazas,parques,zonas en los barrios,clubes
populares,abiertos y atractivos para todos,no solo para los que entrenan o
en entrenamiento.
Se suele usar el cuerpo y su movimiento para obtener
ganancias:gimnasios,spa,expertos-entrenadores alquilados:personal
trainers,etc.
Uno usa el cuerpo como espacio de libertad y creatividad si JUEGA.
Por que no hacer que la rehabilitacion sea un juego?
Que obstaculos epistemologicos aparecen y tememos:
Uno de ellos es nuestro pensamiento tatuado:
fijo,repetitivo,miedoso,fetichista.
La gente se mueve con alegria si juega.
Como hago jugar a los ancianos sedentarios?:
Hay va mi receta desde mi consultorio:
atiendo gente de mas de 70 anios,la mayoria mujeres,sedentarias.
Les explico de manera sencilla la utilidad del cuerpo como espacio curativo.
Y les sugiero que realicen ejercicios en su casa:sentadas frente a un
espejo,de ser posible,cada tantos momentos diarios,algunos minutos,les
RECETO ejercicio fisico adaptado a sus posibilidades.En vez de pastillas les
receto ejercicio cada tantas horas diarias.
Mover brazos:abrazarse,separarlos,
mover piernas,de a una,para disminuir el valsalva,en forma repetida y Libre!
Llevo ya varias pacientes que lo realizan.
A eso agrego la dieta y si se puede,estrategias en busca de la sabiduria.
Lo hacen las insuficiencias cardiacas,las coronarias,las
hipertensas,diabetes,dislipedemias.
Los invito a tener alguna experiencia de este tipo y volver a charlar y
discutir la misma.
Los espero...
A los mas avanzados los invito a BAILAR:lo que pueden y quieren.
El Cuerpo necesita alegria y el ejercicio como juego, la da.
El Cuerpo en entrenamiento puede dar alegria.
La alegria se vincula al placer a la vida,es el mejor antidepresivo creado
por los seres.
Dr.Alejandro Wajner
Herramientas accesibles para el cambio en Salud:
trabajando el corazon periferico o la hipotesis muscular en los pacientes
con ICC:insuficiencia cardiaca cronica.
Algunas ideas:
Hace tiempo se enfoca la atencion sobre los musculos perifericos o
esqueleticos en la ICC y la posibilidad de actuar sobre ellos para mejorar
la Calidad de Vida en la ICC,que posee valor pronostico independiente de
otras variables y que las contiene.
Si el paciente ICC logra efectuar algun tipo de ejercicio regular puede
mejorar su estado clinico biologico y puede llegar a luchar contra la
muerte,que lo aguarda.
Hay muchos trabajos desde el campo de la biologia molecular que nos pueden
ayudar a repensar las cosas.
Uno me intereso:es la utilizacion de la estimulacion electrica nerviosa
transcutanea para aumentar la angiogenesis.Publicado el 25 mayo del 99 en
Circulation,page2682 a 87 de los japoneses:Sh.Kanno.
resumo demuestra que la estimulacion de bajo voltaje en nervios provoca
angiogenesis a traves de la VEGF y el Heme factor 1:sensor de O2.
y la propone como terapeutica clinica.50 Hz a 0.1 V:precontraccion
muscular.La llama TENS.
la compara con otros niveles que provocan estimulacion muscular motora.
A proposito de este trabajo aparecio en sesiones de la AHA del 2001 uno de
los austriacos,clinico que usan la CLFES:estimulacion electrica cronica a
baja frecuencia:15 Hz en extensores y flexores del muslo porvocando
ejercicio sin motivacion-pasivo en un grupo de ICC pretrasplante cardiaco:
30 pacientes de 55 anios promedio y con Fey. de 15 %:los divide en los
estimulados a un nivel de casi el 25 % de la contraccion maxima voluntaria y
otro,como control.
Durante 2 meses los estimula a 4 hs dia y encuentra la mejoria de la
capacidad de esfuerzo por el aumento en la Capacidad Aerobica.con test de O2
y de caminata a 6 minutos.
............................................................................
.
Otros trabajos sobre efecto del entrenamiento en los pacientes con ICC
demuestran:
efecto antiinflamatorio:IL 6,TNF alfa,factores monocitos y granulacitos,Fas
y otros:selectinas:ICAM-1 VCAM-1 y su efecto sobre la funcion
endotelial,favoreciendola.
mejoria del control neurovascular(trabajo de los brasileros,muy
interesante)y de los comandos centrales mecanicos y metabolicos.
la modificacion estructural muscular:disminuyendo la atrofia y la modulacion
de ergoreceptores aferentes,implicados en los sintomas limitantes.
el aumento en la densidad capilar,con una mayor reserva de flujo
ejercitable.
el cambio en las fibras musculares:aumento de las II b,mejoria en la
capacidad oxidativa.
mejoria en la disfunsion sexual(asociada a la patologia endotelial)
Potencial efecto angiogenico a traves del HGF:factor crecimiento
hepatocitico, y que aumenta al ejercitarse.
mejoria en la insulinoresistencia de la ICC.
El entrenamiento,mejor dicho un Programa Multidisciplinario de abordaje de
la ICC:dieta,educacion,ejercicios,trabajo psicologico,acompaniamiento
medico-enfermeria,etc. mejora la Calidad de Vida:aspectos nutricionales,de
ejrcicio,sintomas,psicosociales,etc:varias citas de diversos
paises:Canada,Israel,EU,Brasil.
..............................
Preguntas:
1:el paciente con ICC es un desentrenado,un pasivo,deprimido,inflamado.
Su plasticidad biologica y social esta disminuida,presenta rigidez
fisiologica-biologica y social.
a:Como podemos ayudarlo a reprogramarlo:bio-fisio-social para mejorar su
Calidad de Vida y su pronostico cercano a la Muerte?
b:Con que recursos contamos?
Pocos y mal utilizados.
c:que pasaria si tratamos de usar todos los que podemos tener?:
abrimos mas puertas al Cambio o utilizamos mas sombreros(Del Bono) de
aprendizaje?
Podemos armar diversas estrategias adaptadas a la etapa de su enfermedad y a
su posibilidad de cambio.
Desde el trabajo de su pasividad:estimulacion fisioterapeutica(estimulacion
nerviosa o motora),kinesiologica o ejercicios de bajo impacto:movimientos
frecuentes y repetidos,baile,relacionados con su historia y
motivacion.Recipe de ejercicios de pocos minutos pero frecuentes.
Hasta el momento de su salto dialectico a una actitud mas activa:disminuye
la depresion(otro factor independiente de morbimortalidad),mejora el
esfuerzo cotidiano,ayuda a tener Calidad de vida y Amor a la misma.
Cada vez hay mas trabajos de rehabilitacion domiciliaria efectiva en la
ICC,manejados por enfermeras y consejos medicos.
Nosotros usamos mas medicos que enfermeras(somos mas baratos).
Cuanto podemos hacer con poco!
No necesitamos mucho dinero:solo gente con ganas de trabajar por los
otros(tal vez esto es lo que escasea en el Mundo!):estudiantes,voluntarios
entrenados,supervision de medicos expertos,etc.
Pienso que los colegas cubanos o brasileros pueden aportarnos mas ideas y
reflexiones desde su praxis medica en este importante tema.
Ultima pregunta:que pasa con la angiogenesis en la ICC?
La podemos manipular clinicamente?
Yo creo que si.
Dr.Alejandro Wajner
Metabolismo:Oxido Nitrico e Insulina
1:La importancia de los niveles energeticos:
Un trabajo en JACC Vol 37,N8,2001-page:2144-2153 del grupo de Carl =
Apstein de Mass:
publica que en la disfuncion diastolica isquemica,la produccion de =
rigidez no esta mediada por el mecanismo de Calcio-Tension,sino por la =
alteracion en el sustrato glucolitico.
Se reduce el ATP y aumenta el ADP:marcador de disminucion energetica,se =
produce la alteracion en la disociacionentre los puentes cruzados del =
complejo de actino-miosina.
Encuentran heterogenicidad miocitica,el ssubendocardio es mas sensible a =
la isquemia,al ofrecer glucosa insulina revierte parcialmente.Aumenta el =
ATP glucolitico.
=
2:Relaciones entre las Sintasas de Oxido Nitrico y la Insulina
La Sintasa Oxido Nitrico Endotelial:eNOS:regula la Presion Arterial,a =
traves del NO.
La Insulina actua sobre esta,estimulando la perfusion en los tejidos =
blancos metabolicos,como el musculo esqueletico,promoviendo la oferta de =
sustratos.Se plantea que la alteracion en esta Sintasa
puede relacionar hipertension con insulino =
resistencia:Circulation.2001,104:342-345.Duplain de Suiza.
Insulina produce vasodilatacion,aumenta el flujo sanguineo muscular a =
pesar de incrementar la actividad simpatica,mediado por la Sintasa Oxido =
Nitrico.(Lancet 18 september 1993,Vol 342 pp707-709.Feldman.
=
Se esta estudiando la relacion entre eNOS y la insulina y su =
sensibilidad en los tejidos como el muscular.Y tambien la accion de los =
acidos grasos libres y los trigliceridos empeorandola.
=
Otra pieza del rompecabezas biologico:=
Insulina inhibe la migracion de las celulas musculo liso vascular con la =
Sintasa de ON inducible.
Hypertension,January 2000,Vol 35 Supplement,pp303-311.Kahn.
=
3:El tema de los PPAR:
Hay un lindo y pequenio resumen de Peter Libby en =
Circulation.2001,104:365-372, Corriente de Conceptos en la Patogenesis =
de los sindromes agudos coronarios:
Al nombrar a los PPAR:receptores nucleares de proliferacion =
peroxisomal,pequenias moleculas lipofilicas que se dividen libremente =
dentro de la celula,
los alfa:donde actuan los acidos grasos y los fibratos y que ,en ciertas =
circunstancias,
pueden tener un rol proinflamatorio,estimulando ciertas citoquinas por =
fosfolipidos oxidados.
Regula complejos factores de transcripcion y la expresion de numerosos =
genes, atraves de un receptor X retinoide,
aumentan las apolipoproteinas A-1 de las HDL.en otras situaciones son =
antiinflamatorias:citoquinas y selectinas:VCAM-1.=
=
los gamma:estimulados por los lipidos oxidados,los prostanoides ylos =
glitazones:parecen controlar la adipogenesis y la sensibilidad a la =
insulina.
Pueden aumentar la produccion del PAI-1 endotelial(modulado por la =
insulina)
y la expresion de los receptores a las lipoproteinas de los =
Monocitos,los CD36,que participan de la relacion de las oxi-LDL y los =
macrofagos.
Se comenta que mutaciones en estos receptores producen un sindrome =
insulino resistente en los ratones manipulados geneticamente.
Como interviene la Insulina?:es tema a desarrollar desde la =
experimentacion basica para llegar a la clinica.
4:Insulina y Leptinas:otra punta del ovillo.
Leptinas activan las neuronas anorexigenas Proopiomelanocortina por una =
red neural en el nucleo arcuato del hipotalamo.Liberan Beta endorfinas y =
alfa MSH y NeuropeptidoY.
Nature 24 mayo 2001,pp480-484 de Cowley.=
=
Para que nos sirven estos avances desde lo basico?
Pienso que pueden ayudarnos a des-ocultar piezas de los rompecabezas =
biologicos de Salud y Enfermedad,
darnos cuenta de sus dinamismos y relaciones y,
tal vez,actuando desde la clinica con elementos sencillos y poderosos,
algunos viejos como la humanidad,
ayudar a contribuir a un mejor vivir.=
Del libro del Dr. Bertolasi:Cardiologia 2000,del capitulo sobre ICC.:
Enrique Fairman en Cuadro Clinico:trata el tema de calidad de vida.
Calidad de vida:tolerancia a realizar esfuerzos,limitaciones que impone la
enfermedad en la actividad cotidiana y variables que influyen en su
bienestar:actividad sexual,capacidad laboral y las funciones intelectuales y
afectivas.describe varias clasificaciones:norteamericana,canadiense y
diversos cuestionarios:Minnesota ,el de Feinstein de Universidad de Yale,el
de Goldman.
En el capitulo:Indicadores pronosticos:Jorge Thierer vuelve sobre el tema.
Cuestionarios de calidad de vida de los estudios SOLVD-Tratamiento y
Prevencion:se recababan datos vinculados con el funcionamiento
psicologico,distres emocional,comportamiento social,intimidad,satisfaccion
con la vida,percepcion del estado de salud y productividad.
Los mas fuertes predictores de mortalidad en el analisis univariado fueron
los puntajes vinculados con actividades de la vida diaria,salud general y
funcionamiento social y predijeron internaciones por IC.
En el analisis multivariado:los sintomas de IC(RR de 1,21),el puntaje de
actividad de vida diaria(RR1,41) y el de salud general(RR de 1,21)fueron
factores independientes de predicion de mortalidad y de internaciones por
IC.El autor comentael desconocimiento que hay en esta area.
Luego comenta un trabajo de Walsh en 84 pacientes CFII-III,con F Ey. menores
de 35 %,el valor pronostico de diferentes pruebas de esfuerzoy la evaluacion
de la actividad diaria(que predijo la mortalidad)Comenta quelos puntajes de
actividad diaria podrian estar influidos por factores psiquicos u
otros,ademas de la capacidad fisica.
En sus consideraciones finales:desarrolla que hacer frente a la enorme
informacion en este tema:
Y plantea preguntas:
Es el trabajo prospectivo o retrospectivo?,Cuales son las caracteristicas
basales de la poblacion?,El analisis de los datos es univariado o
multivariado?Cual es el conjunto de variables estudiadas?...
Reivindica los datos clinicos y dice que para estratificar al
paciente:debemos tener mediciones de funcion ventricular,la patente de
llenado,la objetivacion de la clase funcional,el hallazgo de arritmias...mas
viabilidad y coronariografia...
Su ultimo comentario es:
La prediccion poblacional no es lo mismo que la prediccion individual...
La prediccion en el paciente individual,solo frente a nosotros,aun es una
combinacion extrania de conocimiento e intuicion,de arte,ciencia y azar.El
40 al 50 por ciento de muertes subitas e inesperadas en el campo de la
IC.aun nos habla de nuestra incapacidad para escrutar el futuro,nos desafia
a ser mejores medicos,nos obliga a reflexionar.
......................................
En mi humilde opinion:debemos incorporar a lo Medico,al paciente con
insuf.cardiaca:el paciente.
El enorme y oculto(para la medicina hegemonica)campo de lo subjetivo.
Dentro de pocos anios la evidencia de lo ahora no evidente,debera ser tenida
en cuenta...los pacientes exigiran a sus medicos aprender a ser
artistas,para continuar vinculandose a ellos.
Dr.Alejandro Wajner
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La Insulina:Cisne o Patito Feo? año 2001
Les pido perdon a mis colegas por intentar participar
en una discusion con mis pobres conocimientos.
Ya que tocaron a la insulina les pregunto:
1:Tiene efecto natriuretico o antinatriuretico?
Yo la estoy leyendo desde hace algun tiempo en relacion a las Insuficiencias Cardiacas.
Creo que es uno de los factores a tener en cuenta y con posibilidades de manipulacion al alcance de cualquiera,por ejemplo con el GIK:glucosa-insulina-potasio.
Leyendo encuentro que entre sus acciones figuran:
anabolica a traves de los AAs,aminoacidos y su metabolismo,
antiglucogenolitica,
antilipolitica,
y la tenia como
Natriuretica.
En un articulo de Diabetes Care,Vol.14,N 3,March 1991 sobre Insulina resistencia,escrito por Ralph DeFronzo y Eleuterio Ferrannini desde 173 a 194 paginas,
plantean que es aterogenica.
Y antinatriuretica!
Y su relacion con la hipertension es a traves de:
Incremento renal de la absorcion de Sodio y agua,
activacion del sistema nervioso simpatico,
disminucion de la actividad ATPasa Sodio-Potasio,
Aumento de la actividad de bomba Sodio-Protones,
Aumento en la acumulacion celular del Calcio y
Estimulacion de factores de crecimiento:como el factor parecido a la insulina I o IGF-I.
Los articulos sobre su efecto natriuretico los tengo que buscar.
(Tengo una pila de trabajos y los debo releer!).
..........................................................
Se esta estudiando la relacion entre las Leptinas y la Insulina:
La insulina estimula a las mismas en los adipocitos y de aca van al hipotalamo y actuan sobre el neuropeptido-y
sobre el apetito y la termogenesis.
la masa magra muscular y la grasa tienen a la lectina como mediador,como correo biologico.Parece que actua sobre la beta oxidacion de los acidos grasos,
como hormonas endocrinas y factores de crecimiento paracrinos
y que estan en la placenta y tejidos fetales:corazon,huesos y foliculos del pelo.
Tiene accion sobre la permeabilidad vascular y la fenestracion vascular en el adiposos,sinergiza FGF-2 y el VEGF.
Esta es una punta del rompecabezas biologico.
Yo leo insulina en la ICC.donde se plantea el tema de la MIOPATIA y la Caquexia.
Y que desde el pensamiento filosofico-medico es un cuadro de ESCASEZ,de pobreza energetica y desajustes metabolicos.
El tema de la obesidad y la insulino-resistencia es el otro polo:el de la ABUNDANCIA.
(Como mal,fumo,no me muevo del asiento y me angustio bastante:ayudo a que me crezcan lindos ateromas vasculares!)
En Nature Medicine:Vol 7.Number 7.Julio 2001,840a 846paginas.
hablan de la relacion entre diabetes y ateroesclerosis:
la glucosa regula la expresion de los CD36 a nivel de la translacion o transduccion,es decir del ARN mensajero.en los macrofagos y sus receptores.
Los AGEs:productos finales de la avanzada glicacion
actuan sobre las Lipoproteinas oxidandolas y asi,
interactuando con los Macrofagos y receptores CD36...
se transforman en celulas espumosas liberan citoquinas y quemoquinas
y modifican a las celulas del musculo liso a que proliferen. En todo esto modulan los PPARs:receptores nucleares que tienen que ver con la adipogenesis y el desarrollo cardiaco y placentario.
Dr.Alejandro Wajner,
dependiente de la insulina
como modelo para pensar
la medicina de otra manera.
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