tercera entrega Libro " Relacion paciente- medico

Desde la epidemiología:

INTERROGANTES Y TENDENCIAS EN LA CLINICA A LAS PUERTAS DEL NUEVO MILENIO

TEORIA VERSUS PRACTICA

En el inicio del nuevo milenio, se nos ponen de nuevo sobre el tapete una
serie de temas en el campo de la medicina, que recurrentemente repiten las
mismas interrogantes que los hombres -y los medicos- se han planteado en
epocas anteriores y a las que se les ha tratado de dar las respuestas
propias de cada tiempo. Es la famosa espiral dialectica en ascenso, pero con
dilemas no menos dramaticos que en ocasiones previas. La clinica y su
practica, como aspectos que se incluyen en la propia esencia de nuestra
profesion, continuan acaparando en buena medida la atencion de los medicos.

En nuestros dias, casi todos aceptamos que en el siglo XIX surgen, como
tales, las principales ciencias de las que se "nutre" la medicina. Para
muchos, el principal debate en el terreno de la salud de la poblacion y de
las personas, durante la pasada centuria, lo constituyo la polemica entre
contagionistas y anticontagionistas, aparentemente resuelta a favor de los
primeros, a finales de ese siglo, con los descubrimientos realizados en el
campo de las enfermedades transmisibles y los agentes biologicos vinculados
a ellas (1). Se pusieron de moda la unicausalidad y la necesidad de las
evidencias empiricas para probar las teorias en el campo de las ciencias
medicas. Esta "victoria" de "lo biologico" sobre "lo social" en las
determinantes del proceso salud/enfermedad ha influido grandemente -y no
siempre de forma positiva-, en las concepciones y en la practica clinica de
los medicos por mas de 100 annos (2). Un ejemplo tipico de esto es el ya
sennalado predominio del modelo "unicausal" para explicar la aparicion de
las enfermedades. Desde la decada de los 60, estos planteamientos son
justificadamente cuestionados y se observa un cambio paulatino,
reconociendose actualmente por la mayoria, al menos en teoria, el predominio
en este proceso de "lo social" sobre "lo biologico", asi como de la
"multicausalidad", con sus "factores de riesgo" (3,4,5,6,7). Las denominadas
enfermedades no transmisibles han violentado este proceso. Sin embargo, el
asunto parece ser mas complejo y no se trataria de contraponer lo biologico
con lo social, ni de sumar o agregar disciplinas. Parece que mas bien se
trata de reconstruir las bases epistemologicas de las profesiones de la
salud y, con ello, contribuir a reformular una ciencia aplicada con nuevos
conocimientos de caracter transdisciplinario (8).

Por otra parte, la gran influencia del pragmatismo en la medicina durante
nuestro siglo, ha confundido "lo bueno" y "lo deseable" con "lo util" y "lo
practico", lo que ha traido como consecuencia que, salvo excepciones de
escasos grupos o personas, el debate sobre las concepciones teoricas mas
generales en el campo de las "ciencias medicas" haya estado ausente o haya
sido muy palido entre los clinicos en la mayoria de los paises, incluyendo
el nuestro (9).

Este "vacio" teorico contrasta con los grandes avances obtenidos en la
practica de la medicina durante el siglo XX, que van desde la introduccion
de procederes diagnosticos y terapeuticos realmente eficaces, capaces de
modificar sustancialmente el modo de hacer la clinica, asi como el
pronostico de los enfermos, sobre todo a partir del descubrimiento de los
rayos X, el electrocardiograma, la introduccion del uso de la insulina, los
antimicrobianos, las nuevas tecnicas anestesicas y quirurgicas, entre los
mas relevantes, hasta la mas moderna y sofisticada "tecnologia de punta",
empleada no solo en el tratamiento, sino tambien en proceso de diagnostico
de los pacientes. Esta avalancha de resultados que se introducen en la
practica, no deja fuera a las personas sanas, pues en el campo de la
prevencion tambien se han obtenido exitos indiscutibles, como es el caso
tipico de las vacunas.

MARCO ACTUAL DE LA PRACTICA CLINICA. EL SURGIMIENTO DE LA EPIDEMIOLOGIA
CLINICA

Se ha planteado que el marco actual de la practica clinica esta influido por
varios factores importantes (10):

1. El notable desarrollo tecnologico alcanzado.

2. El proceso de globalizacion.

3. La sanidad como "mercado".

4. Las relaciones entre los servicios de salud y la "sociedad del
bienestar".

5. Los efectos sanitarios de factores extrasanitarios.

6. Los cambios en la prevalencia y el curso clinico de algunas enfermedades.

Por tanto, no es de extrannar que tambien desde hace algo mas de 30 annos,
se haya gestado una nueva corriente que trata de introducir "mas ciencia" en
los analisis que se han llevado a cabo para evaluar la eficacia, la
eficiencia y la efectividad de una serie de procedimientos - sobre todo
diagnosticos y terapeuticos-, que los medicos clinicos empleamos diariamente
con nuestros enfermos, cuyos resultados no siempre estan suficientemente
demostrados (11). El proposito ultimo seria garantizar una adecuada calidad
de la atencion que se brinda. A grandes rasgos estos son los objetivos de la
que hoy conocemos como Epidemiologia clinica, que pretende venir al rescate
de la clinica como ciencia, con instrumentos y razonamientos acordes con la
epoca que vivimos (12). Sus defensores plantean que esta nueva disciplina
surge directa e inmediatamente de los problemas clinicos diarios, para
buscar soluciones que se apliquen rapidamente en beneficio de las personas
que atiende el clinico, al lado de la cama del paciente, o en la consulta
(13).

La incorporacion del conocimiento biologico, la evaluacion clinica de
procedimientos diagnosticos y terapeuticos, la utilizacion de tecnicas y
conocimientos procedentes de la epidemiologia, o procedentes de las
estrategias de desarrollo de farmacos (ensayos clinicos controlados), la
mejoria de los procesos de medicion de la actividad clinica que incorporen
al paciente (clinimetria), la incorporacion de la teoria de la decision
(analisis de decisiones clinicas), la progresion en disennos especificos
para un paciente (ensayos n=1), la atencion al desarrollo de habilidades en
estudiantes y clinicos, etc., han configurado esta nueva disciplina que hoy
conocemos como Epidemiologia clinica (10), tambien definida como "el estudio
de los determinantes y efectos de las decisiones clinicas" (14), que
pretende constituirse progresivamente en una ciencia "basica" para la
medicina clinica (15).

Este movimiento va ganando en popularidad creciente en los paises mas
desarrollados (14,15,16,17), pues, ademas de lo referido, brinda
herramientas metodologicas que "facilitan" la interpretacion y la produccion
de la mayoria de los trabajos que se publican actualmente en la literatura
medica (10,13), sobre todo en las revistas, aunque cada vez mas en los
libros, asi como los que se presentan en congresos y otros eventos
cientificos. Debemos recordar que todas las fuentes anteriormente
mencionadas, junto a otras reuniones clinicas sistematicas, son de las
principales "vias" que empleamos los medicos para mantenernos actualizados.
Sin embargo, se ha sennalado con nostalgia que estas comunicaciones a que
nos hemos referido se han convertido, cada vez mas, en comunicaciones de
cientificos para cientificos, que de clinicos para clinicos (9,18).

LA PARADOJA DE LA SALUD ¿Y DE LA CLINICA?

Por otro lado, estamos asistiendo a lo que se ha denominado la "paradoja de
la salud" (19), pues simultaneamente con los logros indiscutibles alcanzados
en multiples indicadores de la "salud" de la poblacion y de utilizacion de
los servicios de salud y de la "aplicacion de la ciencia y de la tecnica",
se recogen gran cantidad de insatisfacciones en las personas relacionadas
con su salud percibida y su bienestar. Estas quejas son producto, entre
otras causas, de la creciente "medicalizacion" de la sociedad contemporanea
y del deterioro de la relacion medico-paciente con abandono o mal uso del
"metodo clinico". (20) Es por ello que, aun en nuestros dias - y muy
probablemente en el futuro -, parece valido aquello de las principales
cualidades que los pacientes esperan encontrar en sus medicos (21,22)):

1. Que los escuchen y los comprendan.

2. Que se interesen por ellos como seres humanos.

3. Que tengan competencia profesional.

4. Que se mantengan razonablemente actualizados.

5. Que no los abandonen.

A todo esto se une el subito e inesperado envejecimiento poblacional
ocurrido en este siglo, donde el hombre ha alcanzado duplicar la esperanza
de vida que habia logrado desde los albores de la humanidad hasta 1900, con
el cambio brusco de una seleccion natural de la especie a un nuevo tipo de
seleccion artificial (23). La aparicion de las "epidemias" de enfermedades
cronicas y discapacidades a las que nos enfrentamos es un asunto muy
complejo y completamente sin precedentes, frente al cual nos encontramos
casi desarmados teoricamente. Entre otras tareas, hay que re-escribir y
aprender la clinica de nuestros ancianos. ¿Que es un siglo para la historia
de la humanidad?

BARRERAS QUE SE OPONEN AL DESARROLLO DE UNA "NUEVA" CLINICA

¿Por que no se ha desarrollado mas la teorizacion sobre una practica clinica
tan rica, como la que se ha llevado a cabo en nuestro pais en el presente
siglo y, especialmente, en las ultimas cuatro decadas? Estimamos que ha
influido la vision generalmente aceptada de que en la practica medica y en
la docencia de la medicina bastaba con un buen conocimiento de la
enfermedad, un poco de sentido comun, y el continuo aprendizaje a partir de
nuestros casos, para elaborar las reglas de actuacion clinica y la
ensennanza (10).

Es por ello que entre las barreras que se oponen a un proceso claro de
conceptualizacion de la clinica como ciencia y como practica, que satisfaga
las expectativas de una comunidad cada vez mas conocedora y mas critica,
estan las propias causas que han originado el vacio teorico antes mencionado
(9):

1.. Poco conocimiento y difusion entre los medicos de la historia de la
clinica, en el mundo y en cada pais, de sus debates y sus dilemas.

2.. Multitud de profesores en las universidades, pero pocos maestros.

3.. Formacion cultural insuficiente de educadores y educandos.

4.. Pobre prestigio y recompensa social de la actividad teorica.

5.. Alejamiento progresivo de las Facultades de Medicina del resto de
las facultades universitarias, en especial de las Humanidades.

6.. Predominio del paradigma biomedico en la practica.

7.. Excesiva confianza en la tecnologia avanzada de los ultimos
decenios.

8.. Exagerada preocupacion - ¿siempre necesaria? - por la practica
cotidiana, compleja e impredecible, pero poco reflexiva y, con frecuencia,
dirigida por normas y orientaciones superiores.

9.. Proliferacion acelerada del especialismo y de las especialidades
medicas, y no desarrollo paralelo del generalismo.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA O EN LAS PRUEBAS

En los ultimos annos, se ha venido perfilando, como la etapa mas avanzada de
los seguidores de la Epidemiologia clinica, lo que se conoce hoy como
Medicina basada en la evidencia o en las pruebas. (10,24,25,26) Esta
corriente plantea que, debido a que los clinicos, en su mayoria, no estan
actualizados con los avances medicos bien demostrados, no los aplican
adecuadamente en el proceso de toma de decisiones frente a sus pacientes. La
evidencia "ideal" es la aportada por los ensayos clinicos aleatorios
controlados y a doble ciegas ("randomized control trials"), el resto de los
resultados de las investigaciones clinicas y/o epidemiologicas serian
siempre cuestionables. La realizacion revisiones y de metaanalisis con un
disenno apropiado seria una fuente valiosa para determinar la validez y la
consistencia de las conclusiones cientificas (10).

Los mas apasionados defensores de la Medicina basada en la evidencia o en
las pruebas, han arremetido contra una practica clinica rutinaria, que
repite conductas, sobre todo diagnosticas y terapeuticas, ineficaces,
inefectivas e ineficientes y sin ningun basamento cientifico. Han calculado
que hasta el 80% de las actuaciones clinicas diarias se encuentran en esa
situacion (26). Todo ello convertiria en dinosaurios a los clinicos del
futuro, si no tienen en cuenta las "evidencias" (25,26). Como era de
esperar, otros grupos han respondido a esta "provocacion", desde hace algun
tiempo, asegurando que es al reves, que alrededor de un 80% de las
actividades que desarrollan hoy los clinicos en servicios de cierta calidad,
tienen un basamento cientifico (26,27). La polemica esta abierta y parece
que lejos de aplacarse, ultimamente sube de tono.

LO CUALITATIVO, LA PERSONA HUMANA, LA IATROTERAPIA

¿Seria solo ciencia la cuantitativa, el experimento, el ensayo clinico
aleatorio y doble ciego...? ¿Donde quedaria el pensamiento logico, la razon
y lo cualitativo, como la vida, la felicidad, el sufrimiento....? Sin
embargo, estos ultimos aspectos son con frecuencia ignorados e incluso
"discriminados" al presentarlos, por algunos, como seudociencia, ciencia
blanda o de segunda, entre otras causas, porque no pueden ser medidos con
exactitud y, por tanto, se supone que no pueden ser evaluados con rigor
cientifico (12,28,29). Tambien es cierto que este tipo de investigacion
cualitativa ha sido mucho menos desarrollada entre nosotros y con frecuencia
ha culminado con un discurso teorico sin frutos eficientes para la practica
medica, lo que no le resta su importancia, sino que pone en evidencia su
atraso y la necesidad de su desarrollo urgente, para "humanizar" cada vez
mas nuestro quehacer clinico (6).

El trabajo cientifico no puede aceptarse unicamente como la produccion de
nuevos conocimientos, sino tambien como una permanente revision de los
conocimientos ya adquiridos, de los ya existentes, de los modos de generar
un saber, de su aplicacion a la vida de los hombres y de la consecuente
transformacion de las condiciones de vida. El saber cientifico es
fundamentalmente inacabado, las teorias son cientificas en la medida en que
son refutables. La verdad cientifica se debe alimentar mas de la polemica
que de los consensos (29).

Llama la atencion que Feinstein (16), uno de los padres de la Epidemiologia
clinica, cuna de la Medicina basada en la evidencia, es tambien propulsor
del termino iatroterapia, que encierra todas las acciones que el medico
realiza por su paciente mas alla de su actividad puramente "tecnica", o sea,
su habilidad para escuchar al enfermo, su compasion, su etica, la confianza
que le inspira, como lo acompanna y aconseja durante su asistencia, etc. En
otras palabras, las mayores causas de quejas de los enfermos o, para decirlo
en positivo, las caracteristicas que las personas van buscando de aquel en
que van a confiarle su cuidado o el de sus familiares. Parece que al final,
despues de muchos "scores", calculos de riesgo, sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, y otros muchos,
aunque la conducta diagnostica o terapeutica que se tome sea tecnicamante la
"ideal", esta nunca colmara todas las expectativas del ser humano como
paciente y lo que se ha dado en llamar el "arte" de nuestra profesion tendra
en el futuro el mismo, o quizas mayor, valor que en el pasado. Esto no
quiere decir que no crezcamos continuamente en el contenido cientifico de
nuestra profesion, pero sin empannar su proposito esencialmente humanista y
solidario.

NECESIDAD DE "NUEVAS" INVESTIGACIONES CLINICAS Y "NUEVOS" INVESTIGADORES

Como refiere Cabello, "la investigacion de la efectividad de la atencion
medica en situaciones reales, cotidianas - sin la participacion de expertos
con pacientes muy seleccionados y en condiciones muy controladas-, es decir,
que se lleven a cabo con una poblacion de estudio procedente de la practica
clinica diaria, en las condiciones habituales y con medicos corrientes, es
un campo de investigacion todavia no explorado lo suficiente como para poder
dar fundamento a las decisiones clinicas y sanitarias mas relevantes y es
por ello que actualmente tiene un gran interes. Tradicionalmente, la
efectividad se ha medido a traves de variables objetivas, como
supervivencia, los efectos secundarios y, ocasionalmente, el costo, con lo
cual se olvidaba el autentico objetivo de la clinica que es el paciente. Los
estudios de resultados deben poner enfasis en algunos aspectos como calidad
de vida, capacidad funcional, mejoria de los sintomas, satisfaccion con los
cuidados, absolutamente relevantes desde el punto de vista del paciente"
(10).

La interdisciplinariedad, movimiento que surge para recuperar la
integralidad del saber, a partir del surgimiento de las especialidades de
todo orden, que ameritan ser articuladas y coordinadas, es un camino que se
nos abre con grandes esperanzas. Pero se necesita una identificacion y una
formacion de lideres que sean capacer de integrar, de unir, de generalizar,
de dirigir armomicamente en las mas diversas sinfonias, la "orquesta de
muchos musicos virtuosos". El reto radica en encontrar el equilibrio entre
la formacion cientifica y el desarrollo de las destrezas necesarias para
atender y resolver los problemas concretos de salud (29) y, por ende, de la
clinica.

Es asi que, al lado de las investigaciones biomedicas y de las
epidemiologicas -ni la clinica es la epidemiologia de los individuos ni la
epidemiologia es la clinica de la poblacion-, estamos de acuerdo en que
"hace falta desarrollar, como las mas imperiosamente necesarias, las
investigaciones clinicas para la construccion de un conocimiento operacional
para la adopcion de las decisiones clinicas individuales en la practica
medica diaria" (10).

LA CLINICA DEL SIGLO XXI

Parafraseando a Depetris (30), pudieramos identificar las siguientes, entre
las claves de esta necesaria "revolucion de la clinica", desde adentro, que
abarque los ambitos asistenciales, docentes, investigativos y
administrativos (9):

1.. Una clinica con raices en las personas y para las personas.

2.. Una clinica en y desde el cambio.

3.. Una clinica para la solucion de los problemas de los pacientes desde
las potenciales de la salud.

4.. Una clinica compartida como quehacer, integradora e integrandose a
todas las posibilidades de los saberes.

5.. Una clinica que sirva al objetivo practico de controlar los dannos y
riesgos y, ademas, de potenciar los factores protectores individuales y
comunitarios.

6.. Una clinica que permita mediar entre las complejidades de los
diferentes niveles macro (sociales, institucionales, grupales) y micro
(hasta molecular, genetico).

7.. Una clinica que evite la tentacion del reduccionismo
cuantitativo -sin desconocer y evaluar con rigor las evidencias-, tendiendo
hacia enfoques holisticos que incorporen lo cualitativo en el analisis de
los problemas.

8.. Una clinica que tenga en cuenta las preocupaciones actuales de la
ciencia: globalidad, caos, indeterminacion, imprevisibilidad, cambio,
sistemas dinamicos.

9.. Una clinica que trate de disminuir la incertidumbre del medico
frente a un problema de salud individual dado y refutar, hasta donde sea
posible, la hipotesis planteada como diagnostico presuntivo (12).

10.. Una clinica que tenga en cuenta que es mas importante saber quien
es la persona que tiene determinada enfermedad, que que enfermedad tiene
determinada persona (22).

COMENTARIO FINAL

Por supuesto, no tenemos las respuestas de todos los problemas aqui
planteados. Por el momento, nuestro principal proposito es llamar la
atencion sobre ellos, tal como los percibimos, y provocar el debate.

El acercamiento a la conceptualizacion con claridad del modelo o paradigma
ideal que nos proponemos en Cuba -tanto en la salud publica como en la
clinica- pudiera representar un gran paso de avance, factible no solo desde
el punto de vista academico -con incremento de nuestra identidad-, sino
tambien para la practica medica, la formacion y el perfeccionamiento de los
recursos humanos, la investigacion y la organizacion de los servicios de
salud.

Pensamos que corresponde a todos, pero sobre todo a los que trazan las
politicas, a los que toman las decisiones, a los dirigentes de la salud, a
las universidades, a las sociedades cientificas de estudios clinicos, a
nosotros los clinicos y a toda la poblacion, participar activamente en las
discusiones y definir lo mas claramente, a partir de la praxis, los
conceptos, las politicas y las estrategias, buscando un adecuado marco
teorico, siempre en correspondencia con las expectativas de una practica
viva, actual y futura, que no es un fin en si misma, sino un transito
continuo para incrementar nuestro conocimiento y ser enriquecida.

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la Salud/Organizacion Mundial de la Salud: Conferencia Internacional de
Promocion de Salud, Bogota, 1992. p. 70-79.

DR. ALFREDO ESPINOSA BRITO

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. GUSTAVO ALDEREGUIA LIMA,

CIENFUEGOS, CUBA

E-mail: [e-mail]
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Modificación del riesgo cardiovascular.

La enfermedad ateroesclerótica tiene una estructura biológica-social.
Es una estructura dialectica de proceso de agresión-reparación-etapas del
ateroma-resolución.
En su dinamismo actua lo social a través de los llamados factores de riesgo
ateroescleróticos:
la mala dieta-el sedentarismo-la angustia.estos a través de la:
hipertensión-diabetes-obesidad-el colesterol-la sal-el Tabaco.
Según los estudios medicos:
La disminución de colesterol de un 10%,lleva a una disminución de un 30% del
riesgo coronario y de IAM,stroke,muerte cardiovascular y total.
La disminución de la TA de 6mmHg diastolica en mas de 90mmHg:una disminución
de 16% del riesgo coronario y de 42% del de stroke.
No Fumar:un 50% del riesgo coronario tal vez en pocos meses.
Mantener un peso ideal:35-55% de menor riesgo coronario.
Llevar un estilo de vida activa:35-55% menor riesgo coronario.
(European Heart Journal(2000)21,1917-1921:Hennekens,USA)
En un editorial W.Kannel:del estudio Framingham,de Boston,Mass,USA plantea
la importancia de actuar en tres pilares:la dieta,no fumar y una mayor
actividad física para prevenir la aterosclerosis.
(European Heart Journal (2001) 22,105-107)
El Estilo de Vida Activa:es el realizar ejercicios físicos durante el tiempo
de ocio, de trabajo y en el hogar:domestico durante varios minutos:30 min.La
acumulación de tiempo de ejercicio semanal ayuda a mantenernos mas sanos
vascularmente.
Se plantea combinar la Frecuencia la Intensidad,la Duración y el
Tipo:modalidad de ejercicio:FITT.
(Frequency-Intensity-Time-Type).
El modelo es caminar 15 a 20 minutos:2 a 3 millas:3.2 a 4.8 kms,3 a 4 dias a
la semana.
Utilizar escaleras,caminar mas seguido,utilizar bicicletas.
Poco el auto,mas las piernas.
Se recomienda a las personas mayores:acumular varios minutos de ejercicio
por día para poder cumplir con estas pautas.
La dieta:mas verduras y frutas,legumbres,cereales,fibra,pescado grasoso y
blanco,productos lacteos descremados,cebola,ajo,aceites de
oliva,canola,soja,girasol,cartamo,maíz.
Comer menos productos procesados y con muchas calorías.
El impacto de la dieta es enorme para disminuir la aterosclerosis y la
hipertensión arterial.
Pero debe ser a largo plazo.DASH.GISSI prevention.
El tema de los factores sicológicos:
Poco a poco se aceptan los mismos como facilitadores de enfermedad:la
angustia y la depresión.
Los filósofos planteaban que una vida virtuosa era aquella vivida con
alegría.(Baruj Spinoza:Etica)
Si uno desarrolla una dieta sana,una vida mas activa y con alegría cuidará
mejor a sus vasos sanguíneos!
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El impacto de la DIETA en la Salud
Las intervenciones dieteticas reducen la manifestación ateroesclerótica.
El DASH:Dietary Approaches to Stop Hypertension demostró que la dieta rica
en frutas,vegetales,lacteos de baja grasa,cereales,pescado,nueces
disminuyó la TA en normotensos y en Hipertensos leves,
al asociarse a un regimen hiposódico tuvo mayor efecto.
Disminuye 5-6 mmHg en normotensos y12 mmHg en HTA leve.
Al disminuir 5 mmHg disminuye un 35-40% Riesgo Stroke.
Un grupo Finlandia hombres edad media:dieta mas E.F. prevenían el sindrome
metabólico.
El ARIC:USA Riesgo ateroesclerosis en la Comunidad demostró la asociación
entre factores de riesgo modificables y los Ateromas Subclínicos:IMT
carótida.
Se plantea la prevención de la MS. DART al aumentar el consumo de pescado
semanal:por el acido linoleico y los omega 3.
Se plantea la "Dieta como Cardioprotectora".
Una revisión sistematica de marzo 2001 en el BMJ:toma 27 estudios con casi
31.000 personas con intervenciones dietéticas y demuestra un impacto en la
reducción del Riesgo Cardiovascular a largo plazo:mas de 2 años:
mortalidad cardiovasc:un 9%,los eventos cardiovasc:un 16%,
la mortalidad total casi un 1%.
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En epidemiología se plantea actuar sobre el 10% de la población que tiene un
riesgo cardiovascular del 30%.
Otro sobre el 25% con un riesgo del 15%.
Riesgo anual mayor del 1.5%,con intervenciones
farmacológicas:estatinas,aspirinas y tiazidas o Beta bloqueantes para actuar
sobre la HTA leve:mayor de 140/90 mmHg.
Con esto se reduce el riesgo un tercio en 5 años.
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Dice Lao Tse en el Tao(camino-sendero a la virtud):
Las palabras que son verdad no son bellas,
las palabras que son bellas no son verdad.
Quien es inteligente no discute,
quien discute no es inteligente.
Quien es sabio no es erudito,
quien es erudito no es sabio.
El sabio no acumula posesiones.
Cuanto mas hace por los demás,mas tiene.
Cuanto mas da a los demás,mas posee.
El Tao del cielo,consiste en favorecer,y no perjudicar.
El Tao del Sabio siempre obra sin luchar.

Ejercicio Físico:Herramienta terapeutica
Galeno:130-200 DC
De Sanitate Tuenda-Tratado de Pelota.
Las actividades fisicas mas adecuadas son aquellas que ayudan a conseguir
placer,afan de gloria,deleite,ya que supone una fuerza añadida a la hora de
alejar las enfermedades del cuerpo.
Actividad física y placer:relaciona intensidad del esfuerzo físico con la
pausa y la recuperación.
Hipócrates:Siglo IV AC.
Corpus Hippocraticum
Alimentacion natural y ejercicios físicos dosificados y graduados´para
prevenir o recuperarse de enfermedades,contraria a los farmacos.
Maimonides Siglo XII
Mientras se practica el ejercicio fisico no se contraen enfermedades,aún con
alimentación insuficiente.
El que permanece tranquilo en su casa y no hace gimnasia aun comiendo las
mejores comidas se sentirá deprimido y cansado.
Haced gimnasia antes de comer y descansad luego.

El entrenamiento en la Insuficiencia Cardiaca,la insulina y el ajo:que
tienen en comun?
El Encuadre:
Decada del 80:La Insuficiencia cardiaca:como pensarla?
En esa epoca con Daniel Bender,actual jefe de Ergometria del Ramos
Mejia,compartiamos el manejo y el trabajo en esa Seccion en un Servicio
basicamente electrofisiologico.
Pensamos y armamos un Protocolo-Proyecto sobre entrenamiento en la
Insuficiencia Cardiaca(IC).
En ese momento no se la utilizaba consensuadamente,como herramienta
terapeutica.
Braunwald en su libro desaconsejaba su uso.
Pero nosotros,desde nuestra praxis,creiamos que servia.
La Division Cardiologia contaba con un reciente Ecocardiografo Bidimensional
sin doppler y sin medicina Nuclear propia.
No logramos entusiasmar a los medicos de kinesiologia.
Conseguimos el auspicio de 2 cardiologos de peso en el servicio y nos
presentamos para una Beca en la Sociedad Cardiologica,que no obtuvimos.
Durante un anio,sin dinero ni apoyo,entrenamos a algunos pacientes.
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Creo que la IC.debe ser evaluada por la Calidad de Vida mas que por la
Fraccion de Eyeccion.
Por como vive y ayudamos a vivir esta limitante enfermedad.
Tambien,pienso que se puede REPROGRAMAR,actuando multifactorialmente y que
una de las herramientas es el entrenamiento fisico.
Ayuda a poder mover,ejercitar,caminar al que la sufre y que se encuentra
limitado,la-lo modifica en varios aspectos.(tema para otra charla).
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Vivimos la EXPERIENCIA del CAMBIO inicialmente,sin darnos cuenta,
empezamos a CONOCER el problema,a QUERER cambiarlo y a intentar
PODERlo,nosotros junto con los pacientes,los padecientes.
Utilizamos una poderosa herramienta terapeutica:la MOTIVACION y actuamos
,desde el vinculo del entrenamiento,sobre 2 variables basicas del ser
humano:DESEO de RECONOCIMIENTO y DEMANDA de
AMOR.(citas:Freud,Lacan,Fromm,entre otros).
El ejercicio fisico implica mucho TIEMPO y CUERPO,contacto al lado del
paciente,junto a el.
Nos acercaba a el-los,compartiamos sus vivencias,nos incorporabamos a su
historia vital y esto nos modificaba.(estructura del Poder de la
MAGIA:programacion neurolinguistica de Richard Bandler y John Grinder).
Hay un fuerte trabajo IDENTIFICATORIO entre ambos.
La Fraccion de Eyeccion por Eco no se modificaba,pero si ellos y nosotros.
Con humor,a uno de los que aun viven,los mostramos a los demas como
un:sobreviviente...a nosotros!
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Recien en la decada del 90 el tema adquiere progresiva EVIDENCIA para la
Corporacion Medica.Hay unos interesantes trabajos italianos:Romualdo
Belardinelli,Circulation:Vol 99,Number 9,March 9,1999.pag 1173.entre otros.

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La Insulina:
Mi admiracion por la Escuela Mexicana de Sodi-Pallares,Medrano,Ponce de Leon
y Bisteni y su hermoso libro:Electrocardiografia
Clinica(deductiva),cuando,al mismo tiempo,recitabamos el Chou de
vectocardiografia y se descubrian los hemibloqueos,me acerco al GIK o
solucion polarizante que no estaba de moda,por el rechazo de la corriente
sajona por no ser serios los trabajos,era la epoca de inicio de los
tromboliticos con la SK.
Recientemente con el ECLA y la publicacion del Metaanalisis en Circulation
se retoma el tema.
En una carta de lectores se comenta que el GIK es como las olas:sube y baja
en la mentalidad medica.
Pienso a la insulina como util en la IC.
Encuentro un paper de Opie,Dec 1975,Vol 36 The American Journal of
Cardiology,page 938,donde lo comenta,
me carteo virtualmente con Taegtmeyer y la utiliza,me envia material.
Lo comparti en la lista y en la de ProCOR y fui estimulado a diseniar un
protocolo.
El tema del metabolismo cardiaco es uno de los olvidados por los
cardiologos,no es aun,paradigmatico!
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El AJO:
Mis lecturas desde la epidemiologia y la Dieta me llevan al tema.
Desde lo cultural pienso que hay un conocimiento de sus propiedades
terapeuticas:su uso en los tales de vampiros-inflamacion?.
Busco en internet y encuentro que la mayoria de las referencias son de... la
India.
Desde la biologia,los puentes de Sulfuro,el azufre,tienen multiples
acciones:antiinflamatorias(un compuesto es el Allicin) y tal vez otras.
La idea la envio a ProCOR pero no provoca debate.
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Que tienen en comun estos tres temas?
-No cuentan con el apoyo del Lobby Farmacologico,y es escaso el del Cuerpo
Medico.
-Son baratos,accesibles,posibles,democraticos.
-No cumplen con las reglas del Marketing:no seducen ni gustan,hasta uno de
ellos tiene mal olor!,no dan ni Fama ni Dinero!
-Implican una concepcion de la vida y de la medicina,
-y tienen poca EVIDENCIA,...por ahora!
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Recuerdo a Pasolini y su Teorema:verdad que necesita ser demostrada...
y yo agregaria:des-ocultada.
(lo siniestro:Jose Bleger:Simbiosis y Ambiguedad).
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Pensamientos desde el arte:la literatura

Edgard Allan Poe:
Edgar Allan Poe,nació el 19 de enero de1809 en Boston,EU.
En una familia de cómicos ambulantes.Su padre tuberculoso y alcohólico.Su
madre tísica con tres hijos.
Huérfano a los dos años,fue adoptado por un rico comerciante escoces de
Richmond,Virginia que lo llevó al Reino Unido,Liverpool.Cursa estudios de
francés,latín,historia y literatura en Escocia,en Londres y en Stoke
Newington.
Regresa en 1827 a EU.a la Universidad de Virginia expulsado por ser un
jugador.Se traslada a Boston y publica sus primeros escritos.
A los 18 años,ingresó al ejército en la Academia militar de West Point,luego
de pelearse con su padre adoptivo,siendo expulsado del mismo"por
incumplimiento del deber".Se traslada a Washington y luego a Baltimore,a
casa de su tia paterna y con su hermano oficial de Marina.
Vivió entre Baltimore,Filadelfia,Richmond y Nueva York siendo escritor.desde
los 18 años publicó sus poemas:el cuervo(1845),ensayos y relatos:El
asesinato de la calle Morgue,considerado el primer cuento policial de la
historia de la literatura.Padre del terror literario.Descubierto por los
franceses: Charles Baudelaire.A los 27 años,1836 contrajo casamiento con su
prima de 14 años de edad,que fallece en 1847,11 años después por la
TBC.Consumidor de opio y alcohol.Jugador compulsivo.
Empeora su melancolía y alcoholismo y muere el 7 de octubre de 1849,a los 40
años de edad.
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El Cuervo:
la estructura de la enfermedad o el ser humano estructurante.
"Una vez,en una medianoche melancólica,mientras reflexionaba,débil y
fatigado,
sobre muchos volúmenes curiosos y exquisitos de ciencia olvidada,
mientras cabeceaba,casi adormecido,súbitamente
sobrevino un golpe,como de alguien gentilmente llamando a la puerta de mi
recámara.
Es algún visitante murmuré golpeando en la puerta de mi recamara.
Sólo eso y nada más.
Ah,claramente recuerdo que era en el yermo diciembre;
Y cada chispa agonizante forjaba su fantasma sobre el piso.
Ansiosamente deseaba la mañana;vanamente había buscado pedir prestado
de mis libros cese para mi dolor;dolor por Leonor perdida,
por la doncella rara y radiante a quien los ángeles llaman Leonor,
Sin nombre aquí para siempre jamás.
Y el crujido sedoso,triste,incierto,de cada cortina púrpura
me aterrorizaba,llenándome de terrores fantásticos nunca antes sentidos;
así que ahora,para aquietar los latidos de mi corazón,me paré repitiendo
Es algún visitante en la puerta de mi recámara,solicitando entrar,
algún visitante tardío en la puerta de mi recámara,solicitando entrar;
es eso y nada más.
Pronto mio alma se hizo más fuerte;y no dudando más,
Señor dije o señora,verdaderamnete imploro su perdón;
pero el hecho es que estaba durmiendo,y usted llamó tan gentilmente,
y tan lánguidamente vino a golpear,a golpear en la puerta de mi recámara,
que yo apenas estaba seguro de haberlo escuchado. Aquí abrí ampliamente la
puerta;
había oscuridad y nada más.
Fisgando en aquella oscuridad profunda,me paré largamente
preguntándome,temiendo,
dudando,soñando cosas que ningún mortal se ha atrevido a soñar antes;
pero el silencio fue ininterrumpido,y la quietud no dio señal,
y la única palabra hablada allí fue la palabra susurrante Leonor!,
Esa es la que yo susurré,y un eco murmuró detrás la palabra Leonor!
simplemente eso y nada más.
Al volver dentro de la recámara,toda mi alma ardía dentro de mí,
pronto escuché otra vez un golpe algo más fuerte que antes.
Seguramente,dije seguramente es algo en las celosías de mi ventana;
permítanme ver entonces qué hay allí,y explorar este misterio,
permítanle a mi corazónestar calmo un momento yexplorar este misterio,
Es el viento y nada más!
Aquí hice saltar el postigo,cuando con muchos golpes y agitaciones
allí se plantó un Cuervo majestuoso de los santos días de antaño,
no hizo la menor reverencia;no se detuvo un momento ni se quedó,
pero con talante de dama o caballero,se posó sobre la puerta de la recámara,
se posó sobre un busto de Palas justo encima de mi recámara.
Se posó y se sentó y nada más.
Entonces ese pájaro de ébano engañó a mi imaginación triste hasta hacerla
sonreir
por el decoro severo y solemne del semblante que llevaba,
Aunque tu cresta esté esquilada y afeitada,tu dije no eres seguro un
cobarde,
cuervo,horriblemente feo y antiguo,vagabundo de la costa nocturna,
dime¿cuál es tu nimbre caballeresco en la costa Plutoniana de la Noche?
Dijo el Cuervo'Nunca más'.
Mucho me maravilló escuchar hablar tan sencillamente a esta ave desgarbada
aunque se respuesta tenía poco significado,poca relevancia;
Porque no podemos evitar estar de acuerdo en que ningún ser humano vivo
fue bendecido alguna vez con ver un pájaro encima de lapuerta de su
recámara,
pajaro o bestia sobre el busto esculpido encima de la puerta de su recámara,
con un nimbre como 'Nunca más'.
Pero el Cuervo,sentado solitariamente sobre aquel plácido busto,sólo dijo
aquella única palabra,como si vertiera su alma en aquella única palabra,
nada más pronunció entonces,ni agitó ni una pluma,
hasta que dije en algo más que en murmullo'Otros amogos han volado antes,
en la mañana el me dejará,como mis esperanzas han volado antes'.
entonces el pájaro dijo'Nunca más'.
Espantado por la quietud quebrada por una respuesta dicha tan fácilmente,
'es indudable'dije'que lo que pronuncia es su único repertorio y su reserva,
tomado de algún maestro infeliz a quien el Desastre sin piedad
persiguió rápido y mas rápido hasta que sus canciones llevaron un solo
refrán,
hasta que las endechas de su Esperanza llevaron ese melancólico refrán
de"Nunca,nunca más" '.
Pero el Cuervo todavía engañaba a mi imaginación hasta hacerla sonreir,
en línea recta hice rodar un asiento con cojines frente al pajaro,el busto y
la puerta,
entonces,hundiéndome sobre el terciopelo,me apliqué yo mismo a encadenar,
fantasía con fantasía,pensando qué cosa este pájaro ominoso de antaño,
qué cosa este pájaro torvo,desgarbado,horrible,desvaído y ominoso de antaño
quiso decir graznando'Nunca más'.
Me senté comprometido en conjeturar esto,pero sin pronunciar sílaba,
frente al ave cuyos ojos ardientes ahora quemaban el centro de mi pecho;
esto y más vaticinaba sentado,con mi cabeza reclinada con desahogo
sobre el revestimiento de terciopelo de los cojines donde la luz de la
lámpara refractaba encima,
pero cuyos revestimientos de terciopelo violeta con la luz de la lámpara
refractando encima,
Ella no presionará, ah,nunca más!
Luego,me parece,el aire se hizo más denso,perfumado por un incensario
invisible,
mecido por serafines cuyas pisadas tintineaban en el piso alfombrado,
'Miserable!'chillé 'tu Dios te ha prestado,por estos angeles te ha enviado
tregua,tregua y nepento de tus memorias de leonor; (pocima que "calma las
penas")
Bebe,oh,bebe esta clase de nepento y olvida a esa Leonor perdida!'
El Cuervo dijo 'Nunca más'.
'Profeta' dije'Objeto del mal! Profeta,aunque seas pájaro o demonio!'
si el tentador te envió, o si la tempestad te empujó a esta tierra,
desolado pero impertérrido,a esta desierta tierra encantada,
a este hogaqr perseguido por el Horror,dime verdaderamente,te lo imploro,
¿Hay...hay bálsamo en Judea? Dímelo,dímelo,te lo imploro!
Dijo el Cuervo 'Nunca más'.
'Profeta' dije ' Objeto del mal! Profeta,aunque seas pájaro o demonio!'
por aquel cielo que se curva encima de nosotros,por aquel Dios que nos adora
a ambos,
Dile a esta alma oprimida por el dolor,si dentro del distante Edén,
abrazará a una doncella santa a quien los ángeles llaman Leonor,
abrazará a una doncella rara y radiante a quien los angeles llaman Leonor'.
Dijo el Cuervo 'Nunca más'.
'Sea esa palabra nuestro signo de partida,pájaro del demonio!' grité
levantándome.
'Vuelve a la tempestad y a la costa plutoniana de la Noche!
No dejes una pluma negra como recuerdo de esa mentira que tu alma ha dicho!
Deja ilesa mi soledad! Quítate del busto encima de mi puerta!
'Quita tu pico fuera de mi corazón,y quita tu forma fuera de mi puerta!'
Dijo el Cuervo'Nunca más'.
Y el cuervo,nunca vuela,todavía está sentado,todavía está sentado,
en el pálido busto de Palas,justo encima de la puerta de mi recámara;
Y sus ojos tienen toda la apariencia de un demonio que está soñanado,
Y la lúz de la lámpara fluyendo sobre él arroja su sombra sobre el piso;
Y mi alma fuera de esa sombra que yace flotando en el piso
no se elevará, nunca más!
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Poe en un artículo sobre "la filosofía de la composición" del Cuervo plantea
que primero considera un efecto:manteniendo la originalidad siempre a la
vista, ..de los efectos o impresiones innumerables,de los cuales el
corazón,el intelecto,o(mas generalmente)el alma es susceptible,cual
seleccionaré en esta ocasión?
La belleza es el único ámbito del poema.excita al alma sensitiva hasta las
lagrimas.
El tono es la tristeza.La melancolía es el tono poético mas legítimo de
todos.
Los recursos:el estribillo.
El objeto de la supremacía,o perfección de todos los puntos:la muerte....de
una mujer hermosa...los labios de un amante despojado.Lamentando a su dama
difunta y un Cuervo repitiendo continuamente:nevermore!
Dolor y Desesperación!
deleite con la autotortura,el recibir el esperado 'nunca más',el mas
delicioso por ser el dolor mas intolerable.
El saber del amante:Palas.
La fuerza del contraste.
La sed humana de autotortura.
La superstición.
El mayor lujo del dolor.
Complejidad y sugestividad,alguna tendencia oculta,aunque indefinida,de
significado.
El exceso del significado sugerido,es el hacer de esto lo supremo....
la corriente oculta del significado se vuelve aparente en las líneas...
El Cuervo como emblemático...
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El ser humano se estructura en y con la enfermedad,empobrece sus
posibilidades,vive la no libertad de su ser-ahí.
Dialectica entre necesidad:demanda de amor y posibilidad:deseo de
reconocimiento.
La realidad:la perdida del ser amado y de nuestra relación.
El sujeto,el Otro perdido y un Otro moral del Sujeto,
que tiende a cerrar la estructura,detiene el proceso en el pasado,obtura el
devenir...
Recuerda,trae,retorna la perdida con lo perdido.Persiste.
No puedo existir sin mi ser en el Otro.Un Otro reclamado,transformado en mi
Otro que juzga,entorna la puerta,desordena los significantes,
sin el amor,queda el odio,la agresión,la desesperación como cadena,puente de
ida y vuelta entre el deseo y la demanda.
Sin amor,el odio persiste en el sufrir,
ser en la perdida,la falta,
conocer el querer del no poder.
Sin posibilidad de avanzar,me quedo,me estanco,detengo,retrocedo,vuelvo...
El Cuervo es el Aún de mi relación perdida,
des-encontrada,faltante,posibilitante,necesaria,sentida,padecida.
Si separamos una emoción del ánimo,o sea,un afecto,del pensamiento de una
causa exterior,y la unimos a otros pensamientos,resultan destruidos el amor
y el odio hacia la causa exterior,así como las fluctuaciones del ánimo que
brotan de esos afectos.
Proposición II,parte V del poder del entendimiento o de la libertad
humana,Etica demostrada según el orden geométrico,de Baruch De Espinosa
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Una obsesión por una presencia:el cuervo, una obsesión por una ausencia:la
amada muerta.Rumiación permanente entre vida y muerte.El recurso esel
estribillo...como repetición que da cierre y origen a lo nuevo.Hurgueteador
de los confines de la esencia humana que no es(por lo tanto
incapturable).Repetidor de una búsqueda ancestral del hombre:inventar la
palabra inédita que lo exprese, que lo represente,justamente en aquéllo que
el hombre tiene de irrepresentable,de ausencia, de míticamente perdido.Se
nutre de imágenes,. de lo sensible(en el sentido platoniano),y de
abstracciones que configuran el fantasma del dolor y a veces la
tortura..pero de un dolor que lo sustenta, que lo sostiene,porque la letra
escrita es el pilar...uno de los pilares del sujeto en su compromiso con el
mundo.
Maria Capponi
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La Mascara de la Muerte Roja
Edgar Allan Poe en La Máscara de la Muerte Roja cuenta como es imposible
evitar la enfermedad o la muerte pues esta se disfraza y engaña al (médico)
y al paciente,en este cuento, el príncipe que a pesar de todas sus
estrategias y conocimientos no pudo evitarla.
Sirve para pensar desde nuestros conocimientos médicos el tema de la
enfermedad,los sintomas y el ser sufriente-padeciente.
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"La Muerte Roja había devastado el país durante mucho tiempo.
Ninguna plaga había sido nunca tan fatal o tan espantosa.(SIDA)
La sangre era su encarnación y su sello,el rojo y el horror de la sangre.
Había dolores agudos,un vertigo repentino y después sangraban los poros y
llegaba la muerte.
Las manchas escarlatas sobre el cuerpo y,en especial,sobre el rostro de la
víctima eran el bando de la peste,que la aislaba de la ayuda y de la
comprensión de sus iguales.
La invasión,el progreso y el fin de la enfermedad ocurrían en media hora.
Pero el príncipe Próspero era feliz,intrépido y sagaz.
Cuando sus territorios quedaron despoblados a medias,convocó ante su
presencia a mil robustos y libres amigos entre los caballeros y las damas de
su corte y,con ellos,se retiró a una de sus abadías fortificadas....
Decidieron no dejar medios de entrada o salida para los repentinos impulsos
de desesperación o frenesí que tenían lugar en el interior.La abadía estaba
muy bien aprovisionada.Con tales precauciones,los cortesanos podrían evitar
el contagio.
El mundo exterior podría cuidar de sí mismo.Mientras tanto,era absurdo
lamentarse o pensar.El príncipe había previsto todos los elementos
necesarios para el placer.
Había bufones,improvisadores,bailarines y músicos;había belleza y había
vino.Dentro había todo esto y seguridad.Afuera estaba la Muerte Roja.
Al finalizar un período de unos 5 o 6 meses de reclusión,y mientras la peste
atacaba furiosamente afuera,el príncipe Próspero dio,para sus amigos,una
fiesta de máscaras de la más inusual magnificencia.
Esa mascarada era una escena voluptuosa.Pero primero permitidme que os
describa los salones donde tuvo lugar.Eran siete,una suite imperial...
....
Había mucho de belleza,mucho de extraño y licencioso.No faltaba lo terrible
y lo repelente.En verdad,en aquellas 7 camaras había una multitud de
sueños.Los sueños se movían de un lado a otro tomando el color de cada
habitación y haciendo que la música y la orquesta parecieran el eco de sus
pasos...
...hubo muchos miembros de la multitud que pudieron advertir la presencia de
una figura enmascarada que hasta el momento no había llamado la atención de
nadie...
...En realidad esa mascarada no tenía límites;pero la figura en cuestión lo
sobrepasaba e iba mas allá de los límites del mismísimo indefinido decoro
del príncipe...
...todos los asistentes parecían sentir que en la vestimenta y el porte del
extraño no había nada de apropiado o de ingenioso.Su figura era alta y
delgada,y llevaba una mortaja desde la cabaza a los pies.La máscara que
ocultaba el rostro se parecía tanto a un cadáber rígido,que el análisis mas
detallado habría encontrado dificultades para descubrir el engaño...
...Su mortaja estaba salpicada de sangre y su amplia frente,como todo su
rostro,estaba manchada por el horror escarlata.
Cuando los ojos del príncipe Próspero se posaron en la imagen espectral(que
con un movimiento lento y solemne,como para cumplir mejor su papel,se
paseaba entre los bailarines),vieron que se convulsionaba,en un primer
momento,con un temblor de terror o disgusto;pero a continuación,su frente
enrojeció de furia.
-¿Quién se atreve-preguntó,con voz ronca,a los cortesanos que tenía
alrededor-a insultarnos con esta burla blasfema?Apresadlo y desenmascarardlo
para que podamos ver a quién colgaremos al amanecer!
...el intruso se aproximaba aún más hacia el príncipe con paso sereno y
deliberado.
Pero,debido a la inexplicable aprensión que la insana apariencia del
enmascarado había producido entre la concurrencia,nadie se adelantó para
apresarlo...
...el avanzó sin interrupción,pero con el paso sereno y medido que lo había
distinguido desde el primer momento,pasando de la cámara azul a la
púrpura,de la púrpura a la verde,de la verde a la anaranjada,de ésta a la
blanca y de allí a la violeta,sin que nadie se hubiera atrevido a
detenerlo.Pero entonces el príncipe Próspero,enloquecido de furia y
verguenza de su propia cobardía,corrió por las 6 cámaras,sin que nadie lo
siguiera,a causa de un terror mortal que se había apoderado de todos.Con un
puñal en la mano,se acercó,con veloz ímpetu,hasta 3 o 4 pies de distancia de
la figura,que se alejaba.Al llegar al extremo de la cámara de
terciopelo,giró de repente y se enfrentó al que lo perseguía.Se oyó un grito
agudo,mientras el puñal caí brillante sobre la negra alfombra y el príncipe
Próspero se desplomaba muerto.Reuniendo el salvaje coraje de la
desesperación,algunas máscaras se lanzaron dentro de la cámara negra y,al
apresar al desconocido,cuya alta figura permanecía erecta e inmóvil a la
sombra del reloj de ébano,retrocedieron con inexplicable terror al descubrir
que la mortaja y la cadavérica máscara que con tanta fuerza habían aferrado
no contenían forma tangible alguna.
Así se reconoció la presencia de la Muerte Roja.Había llegado como un ladrón
en la noche.Uno por uno cayeron los concurrentes en las salas de fiesta y
cada uno murió en la posisción desesperada de su caída.La vida del reloj de
ébano se extinguió con la del último de aquellos seres alegres.Y las llamas
de los trípodes se apagaron.Y la Oscuridad y la Decadencia y la Muerte Roja
lo dominaron todo.
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A la Mascara del Síntoma:Lacan.
El enfermar es parte de la dialéctica del vivir,del ser en el mundo,del
existir.
Se vive con salud y enfermedad,polos relacionados.
Estructura-Relación-Situación.
Proceso-Movimiento.
La vida es tanto la Salud como la Enfermedad.
Camino a la muerte-fín-terminación.
El ser humano tiene una potencialidad enfermante y de enfermedad en su
ser,en su constitución.Su biología contiene lo enfermo-lo otro.
El enfermar es parte de lo humano.No es externo a él.Es
interioridad.Movimiento del alma-cuerpo-espíritu.
Es un acontecimiento que pasó-puede suceder-sucede y ocurrirá.
Pensar lo humano debe contener lo sano y lo enfermo-lo otro-lo negado-lo no
conocido-lo oculto.
Entender la enfermedad como humanidad y no como exterioridad.
Somos sanos y enfermos al mismo tiempo.
Puede expresarse uno u otro o ambos.
Tiene que ver con ciclos de cambio-reparación biológicos.
relación recíproca entre el mundo-lo social y nuestra
interioridad-humanidad.
Proceso-tiempo-historia-singularidad.
Por qué pensar la enfermedad como algo que viene de afuera,externo a
nosotros,a nuestra humanidad e historicidad?
Creo que es parte de las limitaciones en nuestro pensar.Del
reduccionismo-linealidad-maniqueismo-ideología(posición en la historia
humana),necesidad de controlar la vida.
Reconocer lo complejo implica asumir la angustia del conocer y sus
obstáculos:epistemofílicos y epistemológicos.
Construimos y de-construimos nuestra vida constantemente.
Creamos y re-creamos nustro vivir.Nuestra Salud y la Enfermedad.Ser en el
mundo.
"Porque también somos,lo que hemos perdido".
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Lacan introduce el término:La Máscara del Síntoma en su 5 Seminario:Las
formaciones del Inconsciente.
El síntoma es lo que es analizable y se presenta bajo una máscara,bajo una
forma paradójica.
Relaciona el Deseo con la Demanda.
El sujeto se encuentra en posición de tener que satisfacer,el interés que se
toma el sujeto en una situación de deseo.Está representado por un
síntoma,por una Máscara:es la forma ambigua en la que se presenta el
Deseo,es un ionterés del sujeto por la situación,por la relación del deseo.
El discurso:el eso habla,el sintoma habla en la sesión.
El vínculo entre el deseo(el enigma) y el síntoma con el que se reviste:la
Máscara.
El síntoma va en el sentido del reconocimiento del deseo y se manifiesta a
través de la Máscara.Es un deseo de reconocimiento,deseo reprimido,que no
está presente,rechazado,excluido.
La Máscara se constituye en la insatisfacción y por intermedio de la demanda
rehusada.Hay tantas máscaras como formas de insatisfacción.
Una presencia enmascarada,sintomatizada,simbolizada.
Deseo:significante de la presencia-ausencia;el mensaje de la misma.
El sujeto dividido entre el deseo y las Máscaras.
El significante es lo que se escucha,es aquello que produce efectos de
significado:el efecto del significante.Lo simbólico.
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Cómo pensar la enfermedad como Máscaras del Ser en el mundo?
Cómo empezar a entender la singularidad y lo histórico del otro,del
paciente?
La enfermedad es parte del ser en el mundo,del existir,del Dasein.
Es singularidad e Historia.
Significante y significado.
Lo ambiguo:muestra y oculta.
Somos seres divididos,alienados en nuestro ser y existencia,somos no
pertenecientes al pertenecer, a los otros,la sociedad.
La enfermedad es la irrupción de lo desconocido de nuestro ser?
Desde lo biológico.

La Medicina Alternativa:

---El 40% de la poblacion en EU.consume Medicina Alternativa.
Gasta en ella $30 billones por anio.
En 1991 el Congreso mando establecer una oficina de Medicina Alternativa en
el NIH-Instituto Nacional de Salud y desde 1998 funciona con estatuto de
centro,recibiendo $70 millones anualmente.
El 12 y 13 de junio organizaron un workshop conjunto el Instituto Nacional
de Corazon-Pulmon y sangre:NHLBI y el Centro Nacional de Medicina
Complementaria y Alternativa,NCCAM.
Con 20 expositores y cerca de 100 medicos asistentes.
Objetivo:promover intercambio de ideas e informacion,colaboracion entre
cientificos interesados en el uso de CAM:Medicina Alternativa en estudios
cardiovasculares.
Dado el incremental uso de la misma por la poblacion,sin tener una rigurosa
y provada eficacia y seguridad y la necesidad de promover estudios de
credibilidad en la comunidad biomedica con estudios en gran =
escala ensayos clinicos.

Se hablo de la idea de persona total y del escepticismo de la poblacion
sobre la Medicina ortodoxa,la necesidad de protegerla con estos estudios de
evidencia.
Medicina Hierbas-Botanica:utilidad del ginseng,ginkgo biloba y el ajo,
Masajes,Quiropraxia,Biofeedback y Medicina trascendental y Acupuntura.

Esta publicado el resumen en CirculationVol 103,N16,April 24,2001, paginas
2038-1041.
por la web:www.circulationaha.org
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A mi me llamo mucho la atencion el articulo.
Me fue distribuido por el Dr.Aloizio Achutti desde Porto Alegre y su
E-correo:AMICOR.
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Nosotros que pensamos en epidemiologia y prevencion, que sabemos que la
misma solo es posible con una politica real de Salud Publica para Todos, que
las desigualdades sociales son productoras de enfermedad: OPS/WHO., creo que
este articulo nos debe reforzar la busqueda de una mejor relacion
medico-paciente o paciente-medico con recursos que incluyan al ser humano:
lo Social y lo Historico en la relacion terapeutica no al Cuerpo o a lo
Biologico solo, intentar dejar de ser intermediarios distribuidores de
pastillas y tecnologia corporativa para tener una funcion de agentes
facilitadores del cambio en Salud, aprendiendo a Oir, no solo escuchar, a
Ver, no solo mirar, superar la Cegera del Ojo Clinico, a sentir con todos
los sentidos, a conocer lo oculto del Otro,lo no dicho en el sintoma, a
aprender que hay un cuerpo del goce, que la dualidad es triangular,
conocer el Deseo del Otro, sus Demandas...
Nosotros,medicos de paises pobres y excluidos, debemos y podemos ser mas
totales, antropologicos, transculturales.
La imaginacion y la creatividad siguen siendo una mercancia encontrable en
el Mundo.
Aun...
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Prevención Primordial:
Concepto de Strasser:Reflections on cardiovascular disease.Interdisc Sci Rev
3:225-230,1978.
Preservar totalmente a la sociedad sana,libre de factores de riesgo,de la
penetración de factores de riesgo epidémicos,prevenir a nivel de la
población total.
Prevención:promover,preservar,restaurar la Salud y minimizar sufrimientos y
distress.
Prevención Primaria:Promover la Salud:Proteger la Salud,Preservar un buen
estado nutricional,un buen nivel físico,un bien estar emocional,inmunizar
contra infecciones y asegurar el medio ambiente.
Prevención Secundaria:es la temprana detección y su efectiva y pronta
intervención para corregir desviaciones en la Salud.
Prevención Terciaria:es Rehabilitar.

Prevención 1°:reducir incidencia de desordenes en salud.
2°:reducir prevalencia:acortar la duración.
3°:reducir complicaciones.
"Nunca se llega a puerto.
Pero cuando dos rutas amigas coinciden,
Todo el mundo nos parece,por una hora,
El anhelado puerto."
Herman Hesse

Las estructuras de control-dominio y poder:
Siddharta declaró:
Qué podría decirte,venerable?Quiza que has buscado con
demasiado ahinco.Que a fuerza de buscar,no has podido encontrar.
-Cómo es eso?-preguntó Govinda.
-Cuando alguien busca-continuó Siddharta-,facilmente puede ocurrir que su
ojo solo se fije en lo que busca;pero como no lo halla,tampoco deja entrar
en su ser otra cosa;no puede absorber ninguna otra
cosa,pues se concentra en lo que busca.Tiene un fín y está obsesionado con
el.Buscar significa tener un objetivo.Encontar,sin embargo,significa estar
libre,abierto,no tener ningún fín.Tu,venerable,quizas eres realmente uno que
busca,pues persiguiendo tu objetivo,no ves muchas cosas que están a la
vista."
Siddharta,de
Hermann Hesse

Hay una relación dialéctica entre mi decisión de elección:libertad y las
estructuras condicionantes de la relación médico-paciente.Para animarme a
cambiar tengo que armar estrategias de cambio.Dentro de las mismas debo
pensar
el cambio:elegir cambiar.Decido y actuo para cambiar.Comienza(sigue)la
relación cambio-no cambio con sus momentos de ansiedad-angustia y miedo,con
los avances y retrocesos,la espiralidad de lo vincular,las negaciones y su
superación,el continuo movimiento,proceso.Yo elijo contra mi no cambio y
actuo con y sobre el otro (y mi otro) y recibo sus influencias.El conocer la
realidad contiene todas las limitaciones,las de la estructura
vincular:sujeto-objeto,relación.Conocer las condiciones me pueden servir
para
armar una mejor-posible estrategia de cambio.Ayudar a resolver problemas,a
desatar nudos.Yo elijo dentro de mi pequeño espacio de libertad y creación
que pueden crecer,como achicarse,segun el éxito de mi praxis
clínica-vincular.
Para poder ser libre debo pelear-tratar de superar mi espacio
de no cambio,lo estructural depositario de lo peor de los vinculos:los
miedos
al cambio y la tendencia a la burocracia de las relaciones.Cada actitud de
cambio genera una modificación del no cambio del otro,del mio y de lo
estructural,del vinculo y del espacio,del encuadre.
Aportes desde Jose Bleger:
En "Temas de psicología(entrevista y grupos)",de Ediciones Nueva
Vision,de Galerna agosto del 75.capitulo:el grupo como institución y el
grupo en
las instituciones...desarrolla sus conceptos de lo ambiguo,lo sincrético,lo
fusional,lo indiferenciado,simbiotico en la estructura grupal,de
organización
y en lo institucional.Grupo como conjunto de individuos que interaccionan
entre
sí compartiendo ciertas normas en una tarea.Presentan una sociabilidad por
interacción y una sincrética:indiferenciada,de no relación.Hay una
estructura y una integración del yo individual,el grupal y el
sincrético:ambiguo,indiferenciado.Del yo-no yo,cuerpo-espacio y
yo-objetos.Hay
una sociabilidad verbal y una
pre-verbal-profunda:fusion-indiscriminación-simbiosis-ambigua,de
no-identidad,que hace de fondo de la sociabilidad interactiva,participamos
de
una convención de pautas y normas,para interaccionar debe haber un trasfondo
común de sociabilidad.Plantea un miedo a lo nuevo-lo desconocido y a lo
desconocido que hay dentro de lo conocido(lo siniestro).desarrolla el nivel
de
identidad grupal:trabajo en común:tarea,integración e interacción y la
identidad sincretica:dada por la PERTENENCIA al grupo.Relaciona pertenencia
con
dependencia a niveles de sociabilidad sincretica,simbiotica,primitiva en el
desarrollo humano(segun su aporte a la teoria)
Institución: es conjunto de normas-pautas-actividades agrupadas alrededor de
valores y funciones sociales.
Organización:disposición jerarquica de funciones dentro de un espacio.el
grupo tiende a estabilizarse como una organizacion con Pautas
fijas-propias.El
grupo como proceso se estabiliza como organización,las interacciones se
transforman en fijas y estables:esterotipia y se tiende a
perpetuar:resguardar
y asegurar la separación entre lo social y lo sincretico,lo loco-
depositación e inmovilización del mismo.El grupo tiende al antiproceso,se
burocratiza:el medio es igual al fin.
Plantea que el individuo es grupo,su personalidad es el grupo y que los
grupos se tienden a organizar en organizaciones:parte de la personalidad o
toda de los individuos se depositan en ella,su parte sicotica o sociabilidad
sincrética.
"Toda organización tiende a tener la misma estructura que el problema que
tiene que enfrentar y para el cual ha sido creada".
Así,un hospital termina por tener en tanto organización,las mismas
caracteristicas que los enfermos
mismos.(aislamiento,deprivaciósensorial,deficit de comunicación,etc.
Tendencia a la burocratización,función iatrogénica y de afianzamiento de
las enfermedades.Tendencia a la burocracia y resistencia al cambio.(Lo
estructural).El staff tecnico de un hospital o el equipo administrativo del
mismo tienden a estructurarse como organizaciones,y las resistencias al
cambio
no provienen necesariamente siempre o solamente de los pacientes o sus
familiares,sino mucho más frecuentemente de nosotros mismos en tanto
integramos organizaciones y las organizaciones son parte de nuestra
personalidad.Lo que ocurre es que en las organizaciones,además,los
conflictos
que se sucitan en niveles superiores se manifiestan o detectan en niveles
inferiores:entonces ocurrirá que los conflictos del staff tecnico no se
haran
manifiestos en ellos sino en los pacientes o en el personal subalterno,tanto
como las tensiones y conflictos entre los padres,con mucha frecuencia,no
aparecen a nivel de ellos sino como síntomas en sus hijos.Y los ejemplos
podrán continuar para todas las organizaciones
civiles,gubernamentales,militares,religiosas,etc.Las organizaciones forman
parte
de nuestra personalidad.El ser humano antes que ser persona es siempre un
grupo,pero no en el sentido de que pertenece a un grupo,sino en el que su
personalidad es el grupo.Remite al libro:El hombre organización de Whyte.El
grupo y la organización son la personalidad de sus integrantes.Discute la
afirmación de E.Jaques:que las instituciones sirven como defensa frente a
ansiedades psicóticas.Y dice que las instituciones y organizaciones son
depositarias de la sociabilidad sincrética o de la parte psicótica y que
ello explica mucho de la tendencia a la burocracia y la resistencia al
cambio.
Sigue hablando y plantea la la orientación psiquiatrica hacia la prevención
primaria y una concentración de esfuerzo en la administración de recursos.Y
que hay que dirigir los esfuerzos y conocimientos a la organización misma.Al
organigrama.
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Apuntes:El obstaculo epistemológico y el epistemofílico:La dificultad que se
asienta en el proceso de producción de un conocimiento científico.Los
elementos MOTIVACIONALES de toda dificultad para aprehender un objeto de
conocimiento:las ansiedades,el temor a la locura.La TAREA:es el abordaje y
elaboración de los miedos que configuran la resistencia al cambio.Se piensa
contra alguien o algo.Se piensa con alguien o algo.Se piensa para alguien o
algo
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Globalización:imperialismo:
Es la dominación,el control,la posesiónexplotación por parte de las clases
dominantes de una nación-estado sobre otra nación,sus recursos,mercados y
gente.
Los banqueros inversores,las empresas multinacionales y las instituciones
financieras de Europa y estados Unidos controlan la vasta mayoría de las
principales organizaciones económicas que producen,invierten,comercian y
circulan capital y commodities.
Sus casas centrales se encuentran en Europa y Estados Unidos.
Sus estados negocian,manipulan,presionan y se involucran en guerras para
crear oportunidades,comprar a sus competidores,derribar barreras a su
expansión económica y eliminar cualquier adversario real o imaginario.
El poder imperialista penetra en todas las areas geográficas y en todos los
aspectos de la vida socioeconómica.
Imperialismo cultural:esfera de subjetividad:
La resistencia popular es defensiva.
Intenta capturar o neutralizar los corazones y las mentes de los pueblos
conquistados,de los intelectuales,de los líderes políticos y sociales.
A través de la manipulación de los signos y símbolos de la comunicación.
...control e influencia sobre los líderes locales de opinión...
control monopólico sobre las telecomunicaciones...
la transmisión del mensaje ideológico por entidades culturales...
convencer a los intelectuales de los beneficios de la globalización...
...ocultando las relaciones de dominación y las esferas de poder...
...extracto de Cambios significativos en las esferas de poder bajo el
imperialismo:pasado,presente y futuro.

James Petras.