Opinion de Jose Escudero

¿POR QUÉ ES TAN MALA NUESTRA SALUD COLECTIVA? 

Esta no es una pregunta retórica o bizantina. Si la respondiéramos, y actuáramos sobre esta respuesta, todos lo años no se morirían tempranamente algunas decenas de miles, y no se enfermarían algunos centenares de miles de nuestros compatriotas. Estas muertes y estas enfermedades son perfectamente prevenibles y/o curables en un país que tiene, como sucede con el nuestro, abundantes recursos económicos, organizativos y de conocimiento. La contradicción se hace mas flagrante hoy , porque la presidencia de Néstor Kirchner  ha tenido éxito en implantar un modelo macroeconómico que ha llenado las arcas del Estado a un nivel sin precedentes, y porque en otras áreas :la renegociación de deuda externa mas exitosa en la historia de la economía mundial, una política de Derechos Humanos que ha cumplido con casi todas las expectativas de la sociedad, una política internacional independiente, inclusive una política en educación que refuerza el papel público y consigue financiación para el . El kirchnerismo ha mostrado imaginación y la valentía de enfrentar, y algunas veces derrotar, a factores de poder que no habían sido tocados en los treinta años de retorno de la democracia. 

¿Por qué tanta inacción del Estado? 

¿ Por qué,  entonces, y por ejemplo en educación ,estamos empezando a ser estatistas y keynesianos, y en salud seguimos siendo rotundamente neoliberales?. Quizás sea útil observar diferencias entre ambos sectores. Educación tiene una larga historia de institucionalización estatal entre nosotros. La oligarquía positivista de final del siglo 19 puso a la educación universal pública, laica  y gratuita en el centro de su proyecto de país: para capacitar a la fuerza de trabajo, para homogeneizar a los millones de inmigrantes dentro de la ideología que le convenía, para obtener legitimidad política. Al hacerlo, se enfrentó con la Iglesia Católica que quería, en un proyecto de máxima, ser el único ofertor educativo, y en un proyecto de mínima eliminar al Estado excepto en su papel de generador  de  subsidios para imponer el mensaje educativo católico sobre otros en una situación de mercado educativo fragmentado. La lucha entre Estado e Iglesia incluyó  la expulsión de Argentina del Nuncio, y se tradujo en una victoria estatal que ya tiene mas de cien años de implementación, cuya consecuencia es que toda la población sienta hoy como derecho internalizado que sus niños deben y pueden recibir educación gratuita estatal de una calidad aceptable. Al día de hoy despierta mas escándalo y genera mas reacciones de nuestra sociedad la carencia de plazas para los niños de primaria en el sistema público que las veinte muertes infantiles evitables que sufrimos todos los días.  

Existen otras diferencias entre salud y educación. El mal llamado avance tecnológico en educación ha sido mucho menos pronunciado que en salud. El trámite educativo no ha cambiado mucho con respecto al siglo 19, en el sentido que sigue siendo  un homo sapiens, de profesión docente y con pocas inversiones de capital o tecnología agregadas, el que transmite  conocimientos y socializa. Al capitalismo le convendría mucho reemplazar esta forma mano de obra intensiva, poco costosa, contenedora y participativa de educar por otra: por ejemplo un holograma de docente de tamaño natural  que transmite vía satélite el conocimiento a las aulas, donde se ha reemplazo el pizarrón por una pantalla plana de alta definición; pero el sistema productivo capitalista no ha podido difundir estas “modernizaciones” de forma masiva. En salud, en cambio, y en pocas décadas, la irrupción del capitalismo en la organización del sector, en el control de sus flujos financieros y en la abrumadora oferta de métodos de diagnóstico y tratamiento nuevos ( todos mas caros de lo que deberían ,algunos útiles, otros útiles pero poco prioritarios, otras innocuos, otros dañinos ) ha convertido a la salud y a intervenciones sobre ella. , que ideal y propositivamente darían mas calidad de vida, mas longevidad, mas bienestar,  formas físicas mas agradables a los sentidos, mejor funcionamiento  sexual sobre todo cuantitativo … en un área que ofrece  gran beneficio económico . El gasto mundial actual en salud, en monto de inversiones puede llegar a  rivalizar con las de Energía y de Defensa, y en términos de beneficio supera a ambas. El capitalismo tiene recetas para cada problema de salud, real o inventado, y lo que une a todas las recetas es la capacidad de darle  beneficio. Las alternativas no capitalistas – que en general son mas baratas, mas mano de obra intensivas, mas constructoras de ciudadanía, mas contenedoras , mas eficaces y  veces mas científicamente rigurosas – se ningunean  por parte te de un aparato de comunicación- presión- corrupción impresionante, cuyos pseudopodios invaden la Academia ,las asociaciones profesionales , las de los trabajadores , la investigación , el ambiente cultural y el Imaginario de la sociedad. 

No quiero que se me acuse de reduccionista al asignar tanta importancia a la lógica capitalista en la toma de decisiones en el sector salud. La causación del fenómeno de salud-enfermedad humano – parte muy pequeña del fenómeno de la vida en el planeta -  es extraordinariamente compleja, y muchos de los factores que pesan – subestimados por la Vulgata Materialista a Ultranza- no tienen nada que ver con el capitalismo. El estudio de las Extinciones se ha enriquecido mucho en los últimos años, acicateado por lo que llegó a saberse sobre la extinción de los dinosaurios, y sabemos hoy que una futura Extinción, total o parcial, no debe descartarse. La genética reciente aclara muchos fenómenos de enfermedad individual, colectiva y de desplazamientos de población., y nos enseña que hay que dar un mayor rol a las mutaciones espontáneas Antropólogos, biólogos e historiadores han arrojado luz sobre fenómenos de epidemias y pandemias, muchos de los cuales han sido pre- o para-capitalistas. En las guerras y los genocidios recientes ( el siglo 20 ha sido el mas pródigo de la historia en ellos ) que configuran un ejemplo extremo de pérdida de salud – la muerte – para decenas de millones de personas  , han jugado y juegan causas extramateriales como la etnia , la religión, y la ideología laica para no hablar de la pulsiones de muerte. Sin embargo, el factor aislado, y el comparativamente mas silenciado de toda esta compleja situación de mala salud colectiva es el capitalismo, y la forma en que su lógica de beneficio  no suele ser la mejor forma de operar para asegurar salud colectiva al homo sapiens. 

Como conclusión de todo esto, puede postularse que en la Argentina del 2008, todo político, todo funcionario, toda autoridad electa, sabe que avanzar para tener mejor educación estatal tendrá como opositor central al lobby católico, cuya capacidad de presión, aunque grande, está decayendo. En salud en cambio, las sumas de lobbies que se oponen a las mejoras son intimidantes, siendo el principal el capitalismo y su lógica propia, al que acompañan  beneficiarios menores de una situación actual que los favorece. 

Las opciones capitalistas en salud 

Veremos brevemente como los pseudopodios capitalistas actúan en el área de las ideas, y mas específicamente,  en la elección de alternativas para mejorar la salud colectiva., lo que resulta en una salud mas costosa , mas injusta y  mas ineficiente de la que podríamos tener .Las cadenas y redes de causalidad de las enfermedades pueden generar intervenciones en tramos muy diferentes . En esta área”dime donde dices que se debe intervenir, y con que herramienta y te diré quien eres “. Si la diarrea infantil es un problema, una intervención posible es la provisión de agua potable domiciliaria y de cloacas a todas las viviendas, otra es la inmunización de sus habitantes contra el germen de algunas de esas diarreas .Lo primero supone una inversión con un alto componente  de mano de obra, con una perspectiva de comunidad y de territorio, y con la posibilidad de que la comunidad se organice antes y a medida que recibe el agua.  Inmunizar contra algunos gérmenes de diarreas supone actuar sobre individuos, con una herramienta  donde se invirtió  mucho capital. Los recursos  y la tecnología para la primera inversión son nacionales e incluso locales, para la segunda son en gran parte ultranacionales. El agua previene contra todas las diarreas, ayudando además a aumentar la autoestima de la población  que dispone de agua abundante para higienizarse. Un muy importante soporte intelectual de la segunda opción , que es mucho mas beneficiosa para el capitalismo ,  se puede encontrar en las publicaciones académicas , los congresos profesionales, en el. diseño de experimentos de campo – que entre otras cosas son muchas veces usinas de corrupción - , en las ideas, que en los Medios son vehiculizadas por Comunicadores en Salud, que  suelen mezclar la falsa profesionalidad con la venalidad. De la opción agua hablan unos pocos  periféricos a esta Feria de las Ideas. 

Para luchar contra la aterosclerosis se pueden ingerir fármacos, también se puede caminar mucho: Para elegir la primera opción existe un pseudopodio igual al anterior; el que la gente camine consume sobre todo suelas, pero poquísimo capital. El particular pseudopodio capitalista contra la aterosclerosis y sus consecuencias suele operar con mucha fuerza en los congresos científicos de cardiología y medicina interna, que suelen realizarse en hoteles caros ubicados en lugares con atractivos turísticos. La Industria suele pagar las matrículas y los viajes de profesionales a estos congresos. Como adicional toque sofisticado, suele pagar las estadías de los/ las acompañantes de los afortunados congresales. 

Los trastornos mentales pueden ser combatidos por fármacos, por supuesto, pero también por la contención, el acompañamiento y la ayuda , provistos por homo sapiens, que pueden recibir un sueldo del Estado y tienen la flexibilidad de poder ocuparse de otros problemas. La primera opción se plantea muy fuertemente, la segunda no. 

El SIDA fue la gran nueva epidemia del final del S.20, no tanto por su impacto objetivo- la desnutrición mata bastante más gente – sino por su repercusión en el imaginario .Para combatirlo puede enfatizarse la prevención: el preservativo, el reemplazo de jeringas, la educación sexual. La respuesta capitalista son los fármacos. Quienes quieran plantear la primera opción sepan que deben pelearse con el gobierno norteamericano y sus voceros locales ( no a la Reducción de Daño por jeringas reemplazadas ) y con la Iglesia Católica ( no a preservativos y educación ) . Una vez más,   Benedicto, Bush y la Industria capitalista  se ponen  de acuerdo. 

En Argentina la accidentabilidad que resulta del aumento del transporte automotor, especialmente los autos particulares, se traduce en varios miles de muertes por año, cifra y tasa en aumento. El capitalismo gana un máximo vendiendo autos, con sus acompañamientos de altas ventas de energía y de infraestructura (cemento, autopistas, peajes). Este es un importante factor  para que se desestimen inversiones en transporte colectivo, especialmente trenes, que son menos contaminantes, más económicos de instalar y mantener y más seguros, que consumen menos capital y que- salvo que sean un Tren Bala- dan menos beneficios. 
 

La  timidez de los gestores y de los críticos potenciales 
 

..Como se ha mencionado, en salud llaman la atención la pobreza y la escasez del debate intelectual, lo que  debe asociarse al desentendimiento de nuestro Estado en mejorar nuestra mala salud  colectiva. Enumeraremos a continuación algunas de las timideces – para usar una palabra suave –que permiten al capitalismo volcado a la salud imponer tan fácilmente sus soluciones y  tener un funcionamiento tan poco regulado. 

Con ninguna excepción, nuestros Ministros de salud a partir del regreso a la democracia en 1984 han sido muy tímidos en demandar presupuestos para la salud pública, que es la que atiende mas o menos gratuitamente  y sin requisitos de admisión a nuestras pobres, que muestra gran eficiencia al hacerlo y que subsidia a la salud privada encargándose de toda la prevención, casi toda la capacitación y atendiendo gratuitamente las patologías que no dan beneficio económico. Esta timidez de los Ministros era ( ¿ es ? ) funcional al desinterés hacia la salud de los sucesivos presidentes, y evidentemente les prolongaba ( ¿ les prolonga ? ) la estadía en el cargo. La tarea fundamental de los Ministros era administrar sumas presupuestales reducidas, que no se ocupaban de aumentar, negociando y compatibilizando entre las demandas mas o menos rapiñeras de “lobbies”: proveedores privados de servicios, gremialistas, organismos internacionales y –con cada vez mas fuerza – proveedores privados de medicamentos. Si el Ministro se autodefinía como progresista, sesgaba las cosas en favor de los  representantes de los grupos sociales mas débiles; si era empresario –cosa que pasó – favorecía sus propios intereses. A ningún Ministro se le ocurrió, usando la  tribuna pública que acompañaba a su cargo, demandar públicamente fondos adicionales para evitar la mortalidad y morbilidad evitables, y como caso extremo, amenazar con  renunciar  pública y denunciadoramente  al no obtener esto. La categoría gramsciana “transformismo de la clase política“usada por Basualdo para describir el acuerdo peronista- radical a partir del Pacto de Olivos tuvo  mas vigencia epidemiológica para  explicar  la salud colectiva argentina que docenas de categorías epidemiológicas tradicionales. 

La timidez de los intelectuales potencialmente críticos de la mala salud actual  es mas difícil de explicar. La Argentina tiene una sociedad civil vigorosa, y permanentemente vemos debates sobre  estrategias alternativas en economía, ecología, educación, legislación, política sobre drogas, política internacional, violencia. Casi nada sobre salud. ¿ Por qué ? Pesa el hecho que el mecanismo de “premios y castigos” en salud es muy intenso y eficaz, motivado por el monto de dinero que se gasta, del que se obtienen beneficios, y por la debilidad fáctica, la corrupción demostrada, y la ineficacia de sus grandes pilares, sobre todo en el área de medicamentos, lo que ha aguzado la estructura controladora. El intelectual de la salud que se la pase diciendo vaguedades, escribiendo textos de una abstracción que los vuelve inentendibles , no individualizando intereses concretos ,psicologizando e individualizando causas de mala salud, sin incluir las causas socio-histórico-políticas que molestan al capitalismo, puede “hacer la plancha” confortablemente, flotando en el gran lago que conforman  consultoras, los  organismos internacionales que mantuvieron un silencio cómplice ante el tsunami neoliberal de las Reformas , sectores de mucho peso en  Academia ,  y ciertos estudios internacionales policéntricos diseñados en el Norte y bien remunerados .Si  nuestro intelectual tiene vocación de comunicador, la televisión  recibirá generosamente su discurso si es lo que los poderosos desean que se escuche, y nuestro intelectual verá que  puede, inclusive, comenzar allí una carrera política sanitaria. Un problema que sobrevuela la vida de nuestros intelectuales es que mucho de lo que era gratuito hace treinta años para favorecer la vida  y el futuro es ahora pago. El desmantelamiento del sistema educativo gratuito obliga al intelectual de hoy a mandar  sus hijos a un colegio pago, del hospital público gratuito a contratar un prepago médico, el deterioro de la seguridad a mudarse   a un barrio  privado o a pagar seguridad privada, del transporte público a tener que poseer un auto…. El neoliberalismo, que consiguió todo esto para beneficiarse, obtiene el beneficio secundario que la mercantilización de la vida diaria que golpea a un intelectual clasemediero, con ideas en general progresistas, lo obligue a ganar mucho mas dinero – el que cree que necesita -en el “mercado de ideas” capitalista donde el precio debe pagarse con  la  irrelevancia de su discurso. 
 

Para los tiempos que se vienen. 

La salud colectiva tiene una causalidad complejísima .Cuando se cree que se ha llegado a tener poderosas y a veces totales categorías explicativas de la causalidad de la enfermedad, de validez universal, suele aparecer algo que debilita las certidumbres de los dogmáticos y a veces los desestructura . En un breve recorrido histórico, las sociedades religiosas relacionaban la salud con la observancia de ritos y el cumplimento de tabúes. Esta visión fue desplazada ( estos desplazamientos suelen ser siempre parciales. ,quedando residuos de lo anterior en lo nuevo ) por la Ilustración .Los Estados- nación que instituyeron el encierro de los enfermos mentales en instituciones totales descubrieron un par de siglos después el carácter iatrogénico y muchas veces letal de este proceder. El positivismo de fines del siglo 19 que, de la mano de los médicos y apoyado en descubrimientos en la fisiología , la microbiología y la farmacología, asoció buena salud colectiva con el saber médico se vio crecientemente desgastado cuando se relacionó a esta con la justicia social, las políticas sociales ( y no solo en salud ) activas, la distribución de la riqueza , la combatividad de obreros y el poder político de los desposeídos. La creencia que el socialismo real era sinónimo de la obtención de una buena salud colectiva se vio debilitada por la empírica evidencia del deterioro de esta en sus últimas épocas, y por la ocasional ocurrencia de hambrunas, que no por no ser de origen no capitalista dejaban de matar a millones de personas. La causalidad social-psicológica de varias enfermedades del tubo digestivo fue matizada por el reciente descubrimiento del origen microbiano de algunas de ellas. La ingesta regular de medicamentos útiles contra la hipertensión:¹ baja significativamente el riesgo de enfermar o morir por ella. El abstenerse de consumir ciertas drogas, especialmente la droga tabaco, mejora la longevidad, la salud, la calidad de vida y ,en hombres y en el caso del tabaco, la firmeza  de las erecciones. Si un homo sapiens come la cantidad adecuada de una dieta tradicional, sin ningún agregado dietético provisto por la Industria de la Alimentación, es probable que no tenga ninguna enfermedad alimentaria. El peso al nacer y la estatura máxima alcanzada por los homo sapiens son un mejor predictor de su longevidad que su educación sanitaria. El reemplazo del automóvil como medio subsidiado de trasporte por medios colectivos, con un monto global de subsidio bastante menor, reduciría la accidentabilidad, la morbimortalidad , la contaminación ambiental y las enfermedades respiratorias, y postergaría el calentamiento global del planeta. 

Esta riqueza del campo intelectual de la salud, esta permanente revisión crítica posible, debería complacernos, ya que nos puede ayudar a que nos mantengamos ágiles. Lo mismo sucede con el vertiginoso acelerar de la historia en los últimos años: el fracaso militar de Estados Unidos en Irak y de la NATO en Afganistán, el uso de la salud como arma técnico-política progresista en América Latina, habitual en Cuba los últimos 45 años pero ahora visto también en Venezuela. Bolivia, Ecuador; la imposibilidad del Imperio de oponer a esto una política propia, dada la notable ineficiencia , corrupción y costo de la forma norteamericana de dar salud y su imposibilidad de imponer en su propio territorio y en el de los países que influencia-coloniza propuestas de sensatez en  la organización y financiación del sector, en medicamentos, en formación de recursos humanos .La actual crisis financiera-bancaria-económica mundial que por primera vez tiene centro en Estados Unidos  y que recién está comenzando va a instalar nuevos problemas de salud en su población. Va a ser interesante como el gobierno de ese país va a atender- o no- las necesidades-demandas de una población crecientemente pobre. Permanentemente surgen en otros lados del mundo intervenciones sanitarias imaginativas, como las que han creado herzbollah en Líbano y Hamás en Palestina, que compensan en parte el deterioro sanitario que resulta de las políticas de Israel y que refuerzan el frente  interno de los territorios acosados. Los tan citados lugares comunes chinos de “crisis como problema y oportunidad” y “la maldición de vivir en tiempos interesantes” se están cumpliendo plenamente en estos tiempos para los que nos dedicamos a la salud. 

José Carlos Escudero