Un interesante articulo de JAMA aparece hoy y muestra cómo el origen del financiamiento de ensayos clinicos sobre problemas cardiovasculares difiere entre aquellos que son financiados por entidades sin fines de lucro, de aquellas que si.
Se tomaron todas las ediciones publicadas por JAMA, The Lancet y el NEJM entre el año 2000 y el 2005, y se analizó si la tendencia se correspondia a estudios previos a aquel año que mostraban que asi era.
De 324 articulos, en 21 no se cito la fuente de origen. De los 104 ensayos financiados exclusivamente por entidades sin fines de lucro (ESFN o NFPO), 51 (49%) reportaron pruebas significativas a favor de nuevos tratamientos vs. los tratamientos habituales, mientras que 53 (51%), no lo hicieron (p= 0.8).
En contraste 92 (67,2%) de 137 ensayos clinicos financiados por entidades con fines de lucro, favorecieron claramente a los nuevos tratamientos vs. los tratamientos standards (p <0,001).
Dentro de los 62 ensayos restantes se encontraron 35 con financiamiento conjunto, con un porcentaje favorable intermedio de (56,5%) frente a los tratamientos habituales.
Para 205 estudios aleatorizados que evaluaron medicamentos, la proporción a favor de nuevos tratamientos fue de un 39,5% para estudios financiados por Organizaciones sin fines de lucro, 54,4% cuando el financiamiento fue en conjunto, y un 65,5% cuando el financiamiento fue exclusivamente de entidades con fines de lucro. La tendencia de significación estadistica a través de los grupos fue del 0,002).
Para 39 ensayos clinicos aleatorizados evaluando otros tipos de tecnologias (devices), la proporción a favor de nuevos tratamientos fue del 50%, en aquellos financiados por Organizaciones sin fines de lucro, 69,2% en aquellos financiados en conjunto, y un 82,4 en los financiados exclusivamente por organizaciones con fines de lucro. La tendencia de probabilidad a través de los grupos fue de un 7%, es decir la probabilidad de que estos resultados sean al azar es tan solo de un 7%.
Independientemente de la la fuente de financiamiento, la mayoria de los trabajos utilizaron como resultados finales resultados cuantitativos sobre angiografias, ultrasonido intravascular, marcadores biologicicos plasmáticos, y las mediciones funcionales tuvieron mayor posibilidad de ser reportadas positivamente (67%) que los ensayos que usaron como resultados aspectos clinicos. Es decir que el 67% de los trabajos se orientaron a lo que conocemos como Estudios DOE (disease oriented evidence), vs. el resto conocido como estudios POEMS (Problem Oriented Evidence that Matters), los cuales fueron reportados en tan solo el 54,1% de los estudios (p=0,02).
Como vemos no alcanza con inventar enfermedades, sino también el origen del financiamiento es a todas luces relevante, si bien es cierto que puede haber sesgo de publicación (las revistas suelen publicar con mas frecuencia los estudios que dan positivos), no menos cierto es que también existe sesgo de financiamiento, es decir que se tiende a financiar más aquello que puede dar más rédito, y se desconoce cuantos trabajos con resultados adversos, nunca fueron sometidos a revistas médicas.
Con esto volvemos al tema de que la ciencia no es neutral, el mismo carácter de los estudios clinicos se ocupa más en validar hipótesis, y por cierto nunca en refutarlas. La inducción aún de trabajos de pequeñas muestras se generaliza, y de mágica manera, posteriormente se generaliza, sin importar las singularidades del tiempo, el espacio y las personas. Nada nuevo que no sepamos, pero estamos en problemas con esta ciencia, que aparte de todo esto, toma como patrón de oro al placebo, el cual tiene una eficacia en promedio de un 35%.
De esta manera no resulta extraño que aparezcan "estudios basados en la evidencia", donde las dietas no dan buenos resultados, o el cambio de habitos de vida. O el café que antes nos provocaba gastritis crónica ahora resulta que se trata exclusivamente del helycobacter pilory. Ya que es dificil encontrar a alguien que pague un estudio de este tipo.
Demasiados factores para una ciencia que intenta matematizar la complejidad del hombre, y de las poblaciones. Que utiliza hipótesis monocausales que ni siquiera existen en la fisica. Que se vuelve probabilística y determinista a partir de estos tipos de ensayos mas cerca de estudios experimentales que de lo que sucede a diario. Y que insiste en fragmentarnos y asignarnos el rol de seres exclusivamente biológicos, sin apenas conocer la propia complejidad que la misma biologia trae acompañada, y en donde los modelos lineales no existen. Somos seres biológicos y culturales. Y cuando la ciencia se hace aplicada, entonces la tecnologia se apropia del conocimiento, y conocer es saber, y saber es poder, aún antes de Francis Bacon. Y el saber no se regala, asi como el poder tampoco. Investigaciones que debieran ser politicas estratégicas, o resignarnos a vivir de las sobras de la información.
Un articulo interesante, de una revista que ocasionalmente tiene estos raptos de lucidez editorial y decide publicar estos datos.
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http://www.rubenroa.com.ar
http://www.saludargentina.org
http://www.e-medicinafamiliar.org/index.php
AMICOR - 9 anos e Sindrome do Estado Fragilizado
ALOYZIO ACHUTTI/ Membro da Academia Sul-Rio-Grandense de Medicina
Recentemente tem-se nomeado com freqüência duas novas síndromes: a síndrome do status e a síndrome do Estado fraco ou fragilizado. Paralelamente à semelhança verbal das duas, podem-se encontrar também aproximações conceituais e implicações práticas cruzadas.
Síndrome refere-se a um conjunto de sintomas e sinais característicos de um estado anormal ou indesejável e se utiliza muito em medicina para designar condições mórbidas conseqüentes a causas diversas ou desconhecidas. Ambas estão relacionadas com perturbações da saúde e perda de qualidade de vida. Ambas provocam estresse, doenças crônicas e mal-estar, muito além do imaginado.
Circunstâncias responsáveis pela primeira (mais utilizada na perspectiva individual) são muito freqüentes, particularmente em sociedades com grande desigualdade social como a nossa, mas também pelo mundo afora, onde - como diz Sir Michael Marmot, em livro recente sobre o tema referindo-se a sociedades mesmo ditas igualitárias - "alguns são mais iguais do que outros...".
Com a falta ou perda da identidade, falta de alternativas e de apoio social, abandono, desinteresse e atropelo de valores humanos, a vida pode se tornar ainda mais difícil, surgem desespero e falta de motivação, só avaliáveis por quem se encontrar em situação semelhante.
A Síndrome do Estado fragilizado tem sido discutida particularmente com relação a fenômenos observados em países da antiga União das Repúblicas Socialistas Soviéticas após a queda do comunismo, mas o conceito deve ser aplicável mais extensamente, inclusive em nosso caso.
O Estado como organização política da sociedade se destina a facilitar, proteger e disciplinar a vida de seus cidadãos. O status de cidadão é sua identidade, e sua segurança radica na idoneidade e na confiabilidade de seus dirigentes. Seu projeto humano se realiza e se expressa no élan da construção social e, quando se sente ameaçado, encontra guarida em suas instituições.
A contaminação dos objetivos do bem comum pelos interesses individuais ou de grupos voltados para a sustentação artificial no poder dilacera o tecido social, corrompe os valores básicos, aumenta as cisões e se torna terreno fértil para a anarquia.
A governabilidade fica comprometida, gera enorme entropia e compromete o desenvolvimento, piorando ainda mais a desigualdade social e a sensação de desespero dos que se encontram marginalizados. Entretanto, todos sofrem, pioram até os índices de mortalidade e proliferam as doenças crônicas.
Não somente a preservação da natureza, evitando a poluição ambiental, é importante para a proteção da vida. O ambiente social e político também influi na saúde da população e deve ser arrolado entre os itens a serem considerados na prevenção de doenças e considerado pelos nossos representantes no poder.
Mais um motivo para nossa participação e escolha cuidadosa na hora da eleição.
El Pentágono, el Banco Mundial y el Vaticano, por supuesto, no son poca cosa. Representan tres picos en la esfera del poder mundial: el control de la violencia, el control de la riqueza y control de la verdad suprema. Esas aristas están alineadas a la extrema derecha.
Según el Real Diccionario, "Pontificar" es presentar como innegables los dogmas y esa tarea corresponde en primer término al Sumo Pontífice. Por su parte, el "Dogma" es la declaración autoritaria de una doctrina, que se expone no para ser discutida sino para creer en ella. "Aristocracia" es el gobierno de los picudos, el poder de los zánganos.
Antes de la era cristiana, el título de Imperator se aplicó al general de un ejército romano, quien mantenía el rango al volver a la vida privada. Con el tiempo, el emperador centralizó también el control del dinero, la acuñación de moneda, y el control de la verdad suprema. Fue designado Pontifex Maximus.
Más tarde, los constructores de la Iglesia se apropiaron de la armazón administrativa del Imperio y la copiaron, instituyendo al lado y en contra de cada gobernador de provincia un arzobispo, y un obispo al lado y en contra de cada prefecto romano. El Papa adoptó el ropaje blanco del César. A medida que el poder político se debilitaba y que el Estado iba a la deriva, los representantes de la Iglesia heredaron sus tareas.
Los sucesores de Pedro se autonombraron Sumos Pontífices y, en contra de la austeridad inicial del cristianismo, introdujeron en la nueva liturgia la pompa y la espectacularidad romanas, la lengua latina, el símbolo de la cruz (antes de Jesús se acuñaba la cruz en el reverso de algunas monedas) y hasta una vena de politeísmo en la veneración de los santos
Lo que ocurre con el gorila de 800 libras también es cierto para el coloso de la industria farmacéutica; está acostumbrada a hacer lo que quiere. El año que marcó la diferencia fue 1980. Antes era un buen negocio, pero después se convirtió es un negocio estupendo.
Entre 1960 y 1980 las ventas de medicamentos con receta se mantuvieron más o menos estables como porcentaje del producto interno bruto estadounidense, pero entre 1980 y el 2000 se triplicaron. Ahora representan más de 200.000 millones de dólares anuales . Entre los muchos factores que contribuyeron al gran éxito de la industria no figura la calidad de los medicamentos que venden.
La cifra de los 200.000 millones de dólares de ventas anuales de medicamentos es una subestimación. Según fuentes gubernamentales, esto es lo que los residentes en Estados Unidos gastaron en medicamentos en el año 2002. Esta cifra incluye lo que los consumidores compraron directamente en farmacias y por correo (tanto si pagaron de su bolsillo como si lo pagó la compañía de seguros), el 25% de beneficio que sacan los mayoristas, farmacéuticos, otros intermediarios y los que venden al por menor; pero no incluye los medicamentos que se consumen en los hospitales, casas de ancianos, dispensarios médicos (lo que incluye muchos medicamentos contra el cáncer). Estos gastos suelen incorporarse a la categoría de gastos de funcionamiento de estos establecimientos.
Los ingresos (o las ventas) de las compañías dan cifras diferentes, al menos tal como se reportan en los resúmenes de los informes anuales de las compañías. Generalmente en estos informes se menciona el volumen de las ventas mundiales, incluyendo las ventas a establecimientos de salud, pero no se mencionan los beneficios de los intermediarios ni de los que venden al por menor.
El IMS Health, que es la fuente de información sobre la industria farmacéutica que más se menciona, estimó que las ventas de medicamentos que precisan receta fue de 400.000 millones de dólares en el 2002. Aproximadamente la mitad de esas ventas fueron para el mercado americano. Es decir que en realidad el coloso de 200.000 millones de dólares es un megacoloso de 400.000 millones de dólares.
El elemento que más contribuyó al ascenso de la industria farmacéutica (o big pharma como se reconoce al conjunto de las industrias más grandes) fue la elección de Ronald Reagan. Con la administración Reagan se inició un proceso de apoyo a la industria, no solo en las políticas de gobierno sino en la sociedad en general; y con el cambio, la actitud hacia las grandes riquezas también se alteró. Anteriormente la reputación de las grandes fortunas no era muy buena. Se podía elegir entre sacar grandes beneficios o hacer el bien, y la mayor parte de gente que podía elegir tenía dificultades para hacer las dos cosas simultáneamente.
Esto era particularmente cierto entre los científicos y los intelectuales. Podían escoger entre una vida cómoda pero no lujosa en el mundo académico, con la esperanza de hacer investigación punta, o podían "venderse" a la industria y hacer trabajo menos importante pero mejor remunerado.
Empezando en la época Reagan y hasta la década de los 1990s, los americanos cambiaron su perspectiva. Ser rico se convirtió en algo de lo que se podía estar orgulloso e incluso casi en una virtud. Había "vencedores" y "perdedores", y los "vencedores" eran ricos y se lo merecían. La brecha entre ricos y pobres, que se había ido estrechando desde la segunda guerra mundial, de repente empezó a irse ampliando y hoy en día hay una diferencia abismal.
La industria farmacéutica y sus ejecutivos se unieron rápidamente al grupo de los vencedores como resultado de las acciones de gobierno que favorecieron a las empresas. No las voy a enumerar todas pero dos de ellas son particularmente importantes. A partir de 1980, el Congreso aprobó una serie de leyes para acelerar la transformación de investigación básica, realizada con financiamiento público, en productos nuevos - a veces se utiliza el término de ‘transferencia de tecnología’ para referirse a este proceso. El objetivo era mejorar la posición de la industria americana de alta tecnología en el mercado mundial.
Entre estas leyes la más importante fue la de Bayh-Dole, que lleva el nombre de los que la presentaron al Congreso, el senador Birch Bayh (demócrata de Indiana) y el senador Robert Dole (republicano de Kansas). Bayh-Dole autorizó a las universidades y a las pequeñas empresas a patentar los descubrimientos que emanaran de la investigación realizada por el NIH, el mayor distribuidor de fondos de impuestos para investigación en medicina, y a que luego le dieran licencias exclusivas a las compañías farmacéuticas.
Hasta ese momento, los descubrimientos que se hacían con fondos públicos eran de dominio público y estaban a disposición de las compañías que quisieran utilizarlos. Pero ahora las universidades, que es donde se lleva a cabo la mayor parte de la investigación financiada por el NIH, pueden patentar y otorgar licencias de sus productos y cobrar regalías. Otra ley parecida autorizó al NIH a asociarse con la industria farmacéutica para facilitar que los descubrimientos del NIH pasaran directamente a la industria.
En los 1990s, el Congreso de USA pasó una ley que alargó todavía más el período de patente de los medicamentos de marca. Las compañías farmacéuticas emplean pequeños batallones de abogados para extraer todo el beneficio que pueden de estas leyes - y hay mucho que se puede sacar.
El resultado es que la duración media de una patente pasó de ser de ocho años en 1980 a 14 años en el 2000. Para un medicamento de grandes ventas (blockbuster), es decir que vende más de 100.000 millones de dólares anuales (como el Lipitor, Celebrex o Zoloft) estos seis años adicionales de exclusividad son muy valiosos. Pueden significar cientos de miles de millones de dólares - los suficientes para contratar a muchos abogados y tener excedentes. No es de extrañar que la industria haga todo lo posible para proteger los derechos exclusivos de comercialización, a pesar de que al hacerlo entren en contradicción con la retórica del libre mercado.
A medida que las compañías farmacéuticas incrementaban enormemente sus beneficios durante los 1980s y 1990s, también aumentaba su poder político. Para 1990, la industria ya se había establecido como una empresa con mucho control sobre su propia suerte. Por ejemplo, si no les gustaba algo de la FDA, la agencia federal que se supone que tiene que regular a la industria, podía cambiarlo presionando directamente a la FDA o a través de sus amigos en el Congreso. Las diez compañías de mayores ventas (incluyendo algunas europeas) tuvieron beneficios del 25% en 1990 y, excepto por una caída durante el gobierno del presidente Bill Clinton que coincidió con las discusiones sobre la reforma de salud, el porcentaje de beneficios se mantuvo al mismo nivel durante la siguiente década. (En términos absolutos a medida que aumentaban las ventas aumentaban los beneficios).
En el 2001, las 10 compañías farmacéuticas de la lista Fortune 500 (que no es exactamente igual a la de las 10 compañías mundiales de mayores ventas, pero que son empresas que tienen márgenes de beneficios muy parecidos) tenían réditos muy superiores al de las demás industrias americanas, independientemente de como se midiera: como porcentaje de ventas (18,5%), de bienes (16,3%), o del capital de los inversionistas (33,2%). Estos márgenes de operación son impresionantes; los podemos comparar con el rédito medio del resto de industrias americanas en la lista de Fortune 500 que fue del 3,3% de las ventas. Los bancos comerciales, que también son empresas agresivas con muchos amigos en posiciones de poder, ocupaban el segundo lugar con unos beneficios del 13,5%
En el 2002, a medida que la crisis económica se acentuaba en USA, las compañías farmacéuticas tuvieron una pequeña decaída en sus beneficios - del 18,5% al 17% de su volumen de ventas. El hecho más sorprendente del 2002 fue que los beneficios combinados de las 10 compañías farmacéuticas de la lista Fortune 500 (US$3,590.000 millones) fue superior a los beneficios totales de las otras 490 industrias (US$3,370.000 millones) . Cuando digo que es una industria con beneficios, me refiero a que los beneficios son considerables. Es difícil imaginarse cuanto dinero tiene la industria farmacéutica.
La inversión de la industria en investigación y desarrollo, aunque es considerable, es menor que el margen de beneficio. Para las diez compañías más grandes representó sólo un 11% de las ventas en 1990 y alcanzó el 14% en el 2000. La única categoría que es más grande no es ni la investigación y desarrollo, ni los beneficios sino ‘marketing y administración’ - una categoría en la que cada compañía incluye cosas diferentes. En 1990, un 36% de los ingresos por ventas se invirtió en esta categoría y esta proporción se mantuvo durante toda la década . Vale la pena notar que esto es 2,3 veces superior al gasto en investigación y desarrollo.
Estas cifras salen de los informes anuales que la industria envía al Securities and Exchange Comisión (SEC) y a los inversionistas, pero lo que se incluye en cada categoría no está nada claro porque las compañías no quieren compartir esa información. Es posible que la categoría de investigación y desarrollo incluya gastos que muchos considerarían que pertenecen a la categoría de marketing, pero nadie puede asegurarlo. Por su parte la categoría de ‘marketing y administración’ es una caja negra gigante que incluye todo lo que la industria llama ‘educación’, así como toda la promoción y propaganda, los gastos legales, y los salarios de los ejecutivos- que son muy altos. Según el informe de una organización no gubernamental Families USA, el antiguo director ejecutivo de Bristol-Myers Squibb, Charles A. Heimbold, ganó US$74,890.918 en 2001, sin contar sus US$76,095.611 en acciones. El presidente de Wyeth ganó US$40,521.011 sin contar sus US$40,629.459 en acciones. Y así se puede seguir la lista
Leyes como la de Bayh-Dole permiten que las compañías farmacéuticas en USA. no tengan que depender de su propia investigación para comercializar medicamentos nuevos, entre las compañías grandes son pocas las que lo hacen. Cada vez la industria depende más de la investigación que hacen los académicos, compañías pequeñas de biotecnología y el NIH .
Al menos una tercera parte de los medicamentos que comercializan las grandes compañías farmacéuticas tienen licencias de universidades o pequeñas empresas de biotecnología, y suelen ser las más innovadoras . La ley de Bayh-Dole ha representado grandes beneficios para la industria farmacéutica y para las empresas de biotecnología, pero su impacto en la población en general es discutible.
La época de Reagan y Bayh-Dole también modificaron la ética de las escuelas de medicina y de los hospitales académicos. Estas instituciones sin ánimo de lucro empezaron a verse como colaboradores de la industria y se entusiasmaron tanto como cualquier empresario con las oportunidades de explotar el beneficio financiero de sus descubrimientos. A los académicos se les recomendó patentar su trabajo (las patentes se asignaron a sus universidades) y se les dio participación en las regalías. Muchas escuelas de medicina y hospitales académicos establecieron oficinas de ‘transferencia de tecnología’ para contribuir en esta actividad y capitalizar en el descubrimiento de los académicos. Durante los 1990s, a medida que aumentaba el espíritu empresarial, los profesores de las escuelas de medicina fueron estableciendo negocios financieros de tipo lucrativo con las compañías, y también lo hicieron las universidades donde trabajaban.
Como resultado, la investigación médica está sesgada en favor de la industria - justo donde no debería de estar. Profesores que se habían contentado con lo que en algún momento se reconocía como un estilo de vida ‘raído pero elegante’ empezaron a preguntarse, en palabras de mi abuela "si eres tan inteligente, ¿por qué no eres rico?". Por su parte, las escuelas de medicina y los hospitales de enseñanza pusieron más recursos en la búsqueda de oportunidades comerciales.
