PROBLEMAS ÉTICOS: DESIGUALDAD, INEQUIDAD E INJUSTICIA EN LA SALUD , por José Carlos Escudero.
La ética
Con respeto a la ética, hagamos notar que sobre ella existen por lo menos dos visiones encontradas: la que insiste sobre la absolutez, universalidad y atemporalidad de sus mandatos, ( las religiones son especialmente insistentes en estos puntos) ;y la visión que considera que la ética abstracta de estas características está fuertemente condicionada por las mentalidades históricas y por la materialidad, que son cambiantes. La materialidad, en cuanto asegura o no la supervivencia, la salud, la seguridad, los afectos , la salvaguarda de los objetos de amor, condicionan a la ética absoluta, en cuanto los homo sapiens , para obtener los elementos mencionados arriba están muchas veces dispuestos a tolerar, e inclusive a perpetrar , violaciones a su ética personal. Una de las consecuencias para la salud y la nutrición humanas de la presente y creciente crisis económica mundial – la peor desde 1929- es que algunos miles de millones de personas van a descubrir –están descubriendo-que su acceso a la longevidad, la alimentación ,y las saludes física y mental a la que esperaban está siendo cada vez mas difícil, con lo cual su supervivencia puede en el futuro depender cada vez mas de conductas cada vez mas antiéticas , entre las cuales pueden contarse la aceptación de clientelismos existenciales-políticos en condiciones denigrantes, el alquiler de su cuerpo , o la práctica del delito . ¿ Podemos nosotros, intelectuales progresistas ,que en general no estamos sujetos a estos dilemas trágicos ,comprender y explicar estos comportamientos individuales , a la vez que intentamos cambiar las condiciones estructurales que les dan origen ?
Quienes escriben sobre ética en salud tienden a usar un discurso abstracto e impreciso, que a veces genera culpa en sus lectores ( “ ¿ como puedo no conmoverme ante esta exposición de Verdades que muchas veces no acato ?” ) pero que elude comentarios y ejemplos de la vida cotidiana en el sector salud. En mi país ,en los muy numerosos cursos de postgrado en Salud, y en los numerosísimos comités de ética de hospitales y centros de investigación , apenas se hace mención , por ejemplo, a las igualmente numerosísimas violaciones éticas en que incurre cotidianamente la Industria Farmacéutica ; y se soslaya la consideración de “La Corrupción” como sujeto de análisis académico , y como explicador de la adopción de ciertas políticas de salud. Los cursos de Salud Pública en los pregrados universitarios , tan citadores de documentos recientes de OMS, OPS , UNICEF y FAO que son muy poco diferentes a los que se escribían hace treinta años, ganarían interés entre sus desmotivados alumnos si en el plan de estudios se incluyeran estudios de caso de grandes instancias de corrupción en el sector salud de Argentina, en general protagonizados por políticos sobornados, empresas sobornadoras y funcionarios ausentes o cómplices.
Tras esta introducción se harán consideraciones sobre las violaciones a la ética ( comunes a ambas visones mencionadas antes ) que resultan de la desigualdad, la inequidad y la injusticia vigentes en el sector salud. Se agregarán consideraciones sobre la nutrición humana, cuya asociación con la salud es estrechísima, y se concluirá con algunas propuestas de mejoría de una situación de la salud en nuestro planeta que es hoy éticamente insoportable, y que probablemente está deteriorándose, habida cuenta de la crisis económica mundial que es producto de la desregulación que ha acompañado a la globalización neoliberal.
Problemas éticos que resultan de la desigualdad, la inequidad y la injusticia en la salud mundial
Nunca en la historia del planeta la desigualdad económica inter países ha sido tan marcada como ahora. Antes de la invasión europea del resto del mundo, los países mas avanzados estaban parejamente desarrollados, la invasión europea hiperdesarrolló a algunos países ( en general , los invasores ) y subdesarrolló a los demás ( en general , los invadidos ). Al interior de los países, la desigualdad entre sectores de población, después de una reducción durante los años keynesianos del Estado de Bienestar , de diferentes populismos o de la vigencia del Socialismo Real está aumentando , o el avance hacia la igualdad está estancado. El dinero obra como facilitador o dificultor de acceso a los bienes sociales, entre ellos la salud y la nutrición
. La lógica capitalista de mercantilizar el acceso a todos los bienes incluyendo la salud y el alimento, la imposibilidad que el Estado subsidie al capitalismo proveedor de servicios de infraestructura y salud de manera que se satisfagan a la vez sus demandas de beneficio y las necesidades de las mayorías pobres , y el activo sabotaje capitalista hacia medidas estatales que desmercantilicen los bienes que este puede vender mercantilmente , hacen que estas mayorías tengan una salud y un nivel de nutrición apreciablemente peor que los ricos, inclusive en los países mas ricos. En EEUU , el 5% mas pobre de la población tiene una Esperanza de Vida al nacer 20 años menor que el 5 % mas rico, pese a que este último tiene hábitos de vida selectivamente peligrosos, como el uso masivo de aviones privados , y la equitación y el polo, entre otros deportes de riesgo.
Cuando se comparan los sistemas de salud de los países, es mas importante medir el porcentaje de gasto de bolsillo sobre el total del gasto en salud de individuos y familias que analizar esos sistemas sobre la base de sus rótulos de presentación . El bajo gasto de bolsillo en salud es un mejor indicador de justicia social. Conviene también analizar las estructura de los gastos por estrato social: en mi país el gasto en salud y especialmente en medicamentos es proporcionalmente mayor a medida que se desciende en la estructura social, lo que revela el desentendimiento del Estado en ofrecer a la población satisfactores en salud o nutrición subsidiados o directamente gratuitos, lo que sería muy factible en términos macroeconómicos ; o en regular los beneficios exagerados y muchas veces corruptos de los capitalistas .
Por otro lado, casi el 10% de la población mundial ha llegado a tener hoy niveles de salud colectiva somática que son muy aceptables. Usando ( por falta de otros ) el reduccionista indicador que nos da la mortalidad , y dentro de ella algunos indicadores específicos, ( porque son fáciles de calcular y porque se hallan en el imaginario colectivo ), este afortunado décimo de la población mundial reporta niveles de mortalidad infantil de menos de cinco por mil nacidos vivos, y de mortalidad materna de menos de diez por cien mil nacidos vivos. Dudo que en los años en que me inicié como sanitarista alguien se hubiera atrevido a pronosticar descensos tan grandes en flagelos que habían acompañado al homo sapiens en toda su existencia. Cuando analizamos la orientación política de estos afortunados países, vemos, para posible horror de muchos ortodoxos, que esta es heterogénea. En algunos , una socialdemocracia de raigambre escandinava; en otros un estado de bienestar que pasó de soluciones bismarckianas a socialdemócratas; en otros influencias de la cristianodemocracia social; en los mas recientemente llegados unos Estados fuertemente proteccionistas, planificadores y a veces autoritarios. En contra de otras ortodoxias , se ve que para tener buena salud no se requiere un alto desarrollo de fuerzas productivas, sino la voluntad política de aplicar en países pobres métodos que son económicos , y además participativos y estimuladores de construcción de ciudadanía. Cuba es ejemplo de esto último en término de salud y nutrición humana, siendo además ejemplo de alta alfabetización, de retención en el sistema educativo, de altos niveles de lectoescritura , de huella ecológica pequeña y de agricultura ecológicamente sustentable. A quienes les gusta jugar con la historiografía contrafáctica los invito a diseñar un escenario para Cuba en el momento de Playa Girón, 1961, si la Fuerza Aérea Revolucionaria no hubiera tenido aviones en condición de volar en ese momento , como informó la CIA, y no , como sucedía realmente , ocho cazas y bombarderos . Estos aviones hundieron varios de los barcos que estaban desembarcando el ejército contrarrevolucionario , y así eliminaron la posibilidad que Estados Unidos reconociera una cabeza de playa consolidada para el gobierno invasor, le diera status beligerante y lo abasteciera. ¿ Que Cuba hubiera resultado de esto ?
Estos ejemplos demuestran que , con todas las reservas que puedan hacerse, muchos problemas de salud pueden reducirse significativamente usando pocos recursos, que están disponibles teóricamente, por ejemplo, en todos nuestros países latinoamericanos. Ya sea a fuerza de dinero aplicado muchas veces paternalísticamente , como hacen algunos países centrales , o de voluntad política como los cubanos , la salud somática puede mejorar significativamente., reduciendo injusticias, desigualdades e inequidades. Veremos un poco por que no sucede esto.
Cuando Carrillo en 1946 y Bevan en 1948 crearon en Argentina y Gran Bretaña sistemas de salud universales, gratuitos, financiados por Rentas Generales y sin restricciones de acceso, ambos bajo el “paraguas” ,respectivamente ,del peronismo de 1946 a 1955 ,industrializador y keynesiano , luego proscripto por 18 años ;y del inesperado y rotundo triunfo electoral laborista en la Gran Bretaña de 1945, los enemigos mas salientes de los nuevos sistemas eran los médicos, que sabían o creían saber que como empleados iban a ganar menos dinero que como profesionales liberales, que sabían que su peso profesional iba a debilitarse en un sistema que se expandía notablemente; , y que todo esto nuevo olía a intervencionismo estatal y a un sistema basado en la solidaridad y no en la competitividad que defendía una profesión reclutada entre competitivos y arrogantes miembros de la clase media y media alta. Reflexionemos sobre todo esto: a mediados del S 20 no existían casi, ni siquiera en Gran Bretaña, país creador del capitalismo y potencia mundial , otros enemigos de una salud socializada que los médicos: apenas había industria de medicamentos ni de tecnología médica, ni bancos que ganaran dinero con seguros de salud privados, los hospitales de lucro eran muy pocos, las instituciones de Bretton Woods acababan de crearse, pero su nefasta intervención en la salud colectiva iba a producirse recién cuarenta años mas tarde.
Veamos la situación actual. El capitalismo ha irrumpido masivamente en el área de la salud, seguramente acicateado porque los beneficios que se obtienen de las inversiones en esta superan a los que provienen de áreas mas tradicionales, como la energía o el armamento; porque es muy difícil separar , para el Estado que termina pagando la mayor parte de las cuentas , el gasto sensato del inflado o inventado ( en las demandas de pago que al Estado nortemericano le hacen sus proveedores privados de bienes y servicios se observa una creatividad delictual que es mas comun asociar a capitalistas delincuentes del Tercer Mundo ); porque , con el apoyo de los Medios de Comunicación y tratándose de un tema tan presente en la subjetividad induvidual y colectiva como la salud, es fácil crear demandas hacia los productos capitalistas en salud mas rentables ; porque, finalmente, los médicos, otrora actores centrales en el sector y ahora apenas beneficiarios menores , son en muchos casos seducibles ( veamos el creciente número de publicaciones e instigaciones influenciadas por diferentes empresas capitalistas , para convencer a médicos con sus resultados ), y en otros casos directamente comprables , en un área donde el dinero sobra para hacer esto.
La salud esta en el centro del beneficio capitalista en estos tiempos. Esto explica , a partir de los años 80, la creciente participación del Banco Mundial en el área, con el sano propósito ( para los inversores ) de asegurar el beneficio de estas; el rol de la Organización Mundial de Comercio en temas de salud; los convenios bilaterales de comercio firmado entre EEUU , país donde el capitalismo en salud ha ido mas lejos, y varios países latinoamericanos, donde la soberanía de estos en temas de salud está mas recortada aun que lo que solicitan el BM y la OMC.
La evolución de la Industria Farmacéutica es quizás el ejemplo mas concentrado y flagrante de invasión por el capitalismo de espacios de la salud colectiva. En primer lugar , hay que consignar que los medicamentos son apenas una fracción de los “remedios” que previenen las enfermedades o modifican su evolución . Los psicotrópicos pueden ser reemplazados por otras técnicas que modifican la subjetividad individual, o por la contención ( que puede ser planteada como política de Estado ) Para combatir las enfermedades , especialmente las infecciosas, es esencial asegurar a los afectados un buen nivel alimentario. Los muy costosos medicamentos contra el cáncer o el SIDA pueden ser mucho menos usados si se plantean políticas de Estado para prevenir el cáncer por medio de la mejora del medio ambiente y la eliminación de carcinógenos . El SIDA se combate de una forma mas económica y eficiente mediante la educación, los preservativos y la reducción de daño. Para la hipertensión y la aterosclerosis se puede actuar mediante el cambio de hábitos y las dietas, y por el diseño de una sociedad mas predecible y menos competitiva o salvaje, de situaciones de trabajo menos tensionantes y exigentes. Para las diarreas el acceso a agua potable domiciliaria y abundante, la eliminación de excretas y la provisión de jabón pueden ser preferibles a las inmunizaciones. Estas alternativas a terminar prescribiendo y comprando medicamentos , especialmente las moléculas con patente vigente que conviene vender a la Industria se encuentran subestimadas por los ámbitos de la tecnocracia sanitaria, apenas llegan a los Medios de Comunicación cuando hablan de salud, y ocupan un lugar casi inexistente en los congresos de especialidades médicas, esos carnavales turísticos- sociales con un barniz mas o menos espeso de ciencia, que agrupan a profesionales y que dejan un apreciable derrame económico en las industria hotelera , la gastronómica , la del sexo , y las compañías aéreas.
En la ultima década ha ocurrido algo que ha cambiado la estrategia de la Industria Farmacéutica a nivel mundial: la innovación en el área se ha enlentecido, hay cada vez menos medicamentos nuevos en la “cadena de montaje”, mientras que las patentes de los medicamentos en uso se están venciendo. La innovación con nuevos medicamentos patentables se ha vuelto cada vez más importante, si se trata de mantener las tasas de beneficio vigentes hasta ahora. Esto ha generado, por parte de la industria , estrategias nuevas, muchas de las cuales rozan , o invaden , la ilegalidad. Los efectos iatrogénicos de los nuevos medicamentos se ocultan , así como las investigaciones cuyos resultados no convienen a la Industria . Los ensayos clínicos de campo- en general en países del Tercer Mundo, pero también a veces en países centrales – que violan reglas éticas , entre ellas el consentimiento informado de quienes participan en ellos . Hay cientos de denuncias en este sentido, unas cuantas de las cuales se han confirmado, y han generado multas a las empresas cuyo monto es insignificante si se lo compara con las sumas de dinero en juego .Existe la impresión que el “tempo” de estas ilegalidades está acelerándose. La Industria , cada vez mas, financia investigaciones propias, y los científicos que participan en ellas deben aceptar condiciones de trabajo y publicación de resultados que siempre reducen su autonomía y son en muchos casos denigrantes. La Industria, pareciera, tiene cada vez mas poder en hacer publicar los resultados de los estudios que financia en revistas médicas- resultados que, para sorpresa de nadie , son mas favorables que los de los estudios que no financia – y para presionar a las revistas científicas en el sentido que le conviene. Todo esto configura violaciones éticas, y propicia la elección , en términos de políticas para mejorar la salud colectiva, de opciones que no son las mas eficientes o costobeneficiosas. Aproximadamente un cuarto del gasto mundial en salud corresponde a medicamentos, esto llega a ser un tercio en Argentina. Bastaría redireccionar a parte de este gasto inmenso en otras direcciones: la atención primaria de salud, la contención colectiva de problemas de salud mental y sanitario-sociales, la dación de una alimentación adecuada , la fabricación sin fines de lucro de medicamentos sin reconocer sus patentes actuales ( después de todo ,el mundo está en emergencia sanitaria… ) y con criterios que sean de necesidad y de prioridad social.
Todo lo dicho hasta ahora en esta sección refuerza la idea que la salud colectiva que tenemos es mucho peor que la que podría ser, que algunas decenas de millones de personas mueren prematuramente en el mundo todos los años pese a que existen los recursos y el conocimiento para que esto no suceda, y que esto configura una enorme violación cotidiana los derechos humanos . El principal obstáculo para relacionar recursos con necesidades y obtener beneficios para la salud colectiva en plazo breve reside en que las necesidades de beneficio capitalista son diferentes y en la mayoría de los casos incompartibles con decisiones basadas en la sensatez económica y sanitaria , y en la justicia social. A esta declaración que se puede calificar de tosco reduccionismo económicicista se pueden agregar todos los “caveats” , reparos y matices culturalistas, subjetivistas, psicológicos e inclusive psicoanalíticos que se deseen, pero el martillo para romper la cadena , como decía el poeta, de la mala salud colectiva debe empuñarse con esta caracterización del enemigo principal.
Ejemplos de desigualdad, inequidad e injusticia en la salud mundial que se encuentran soslayados o subestimados en el debate académico sobe determinantes sociales de la salud colectiva.
El genocidio – las guerras
Privar de su vida a otra persona es quizás el mayor delito que se puede cometer, hacerlo de forma judicial es el mayor castigo que suelen tener los códigos penales. El asesinato masivo de personas – postulamos, quizás arriesgadamente - es una seria amenaza contra la salud colectiva, ya que a las víctimas se las mata y a los sobrevivientes se los deja con serios problemas de salud mental, además que muchas veces se los deja limitados en su acceso a la materialidad , lo que les puede amenazar su ulterior supervivencia. La cautela postuladora de las líneas anteriores se debe a que, en muchos estudios acerca de la salud colectiva y las causas sociales que la afectan el genocidio, y en general la violencia causadas por la política y las guerras suelen subestimarse, y a veces se las deja de mencionar del todo. Es por eso, que se reitera la postulación: el genocidio , las guerras y la violencia política matan gente , las guerras agresivas las matan de forma especialmente imperdonable., y todas deterioran la salud colectiva.
El S. 20 inventó la palabra ”genocidio” y reinventó la práctica de este, que tenía numerosos antecedentes en guerras, sobretodo las de religión, que azotaban al mundo precapitalista. El genocidio reciente es de causa étnica, o religiosa, o ideológica , o económica, ya que lo que comienza como una caracterización de los tres primeros tipos se transforma rápidamente en económico por el beneficio material que los victimarios sacan de sus acciones . El primero del siglo pasado fue el de armenios, con mas de un millón de víctimas – en adelante las cifras son aproximadas-, practicado por el Estado Otomano. Hasta el día de hoy, Turquía sigue negándose , como Estado, a reconocerlo. La masacre de los armenios sirvió de antecedente para la Alemania nazi, y fue citado por sus autoridades como precedente para el holocausto de judíos ( seis millones ) y , muy secundariamente, de gitanos ( algunos centenares de miles ). No fue para nada la única masacre perpetrada por ese régimen. Mas de tres millones de prisioneros de guerra soviéticos murieron por ser privados de alimento, y algunos millones de opositores de otros tipos murieron en los campos de exterminio nazi. El genocidio de Tsusis por Hutus en Rwanda en 1884 mató aproximadamente a 800 000 personas, y el de musulmanes ex yugoslavos por croatas y sobretodo servios mató a varias decenas de miles. Es de esperar que no haya mas genocidios de origen étnico o religioso, aunque debemos precavernos, ya que el actual deterioro del nivel de vida en los miles de millones de personas que están siendo victimas de la actual crisis económica puede desatar fenómenos de violencia colectiva actualmente aquietados por esperanzas ( hoy fallidas ) de un futuro mejor.
Las guerras de agresión son otras causas de deterioro de la salud colectiva. Habitualmente es difícil asignar responsables unívocos de las guerras, pero en algunos casos este queda claro. La actual guerra de Irak, consecuencia de la invasión anglonorteamericana a ese país es claro ejemplo de una guerra agresiva: la excusa inicial ( “Armas de destrucción masiva “ ) se reveló falsa, y la invasión no fue legitimada por las Naciones Unidas. Con respecto a su costo humano, una investigación efectuada por una respetable universidad norteamericana , que fue publicada por una respetable revista médica británica, la estimó en apreciablemente mas de medio millón de muertos para un país de 20 millones de habitantes.
Las guerras civiles y la represión interna son a veces particularmente crueles . En la Unión Soviética se fusilaron a partir de 1935 a por lo menos 800 000 personas, y las muertes por maltrato en los gulags sumaron varios millones. En la Cambodia de Pol Pot , sobre 7 millones de habitantes murieron mas de 1,5 millones por una combinación de asesinatos, maltratos y hambrunas. En nuestro continente en Guatemala murieron entre 1960 y 1990 200 000 personas, y por haber tenido la masacre un fuerte contenido étnico ( contra los indígenas ),fue categorizada por las Naciones Unidas como genocidio. En El Salvador murieron casi 100 000. Las ”guerras sucias “en Chile y Argentina mataron varios miles de personas en ambos países. Los muertos en Perú a partir de 1980 se cuentan en decenas de miles, también allí con un fuerte componente étnico.
No es deseo del autor convertir el texto en un recital voyeuristico de horrores, sino solamente ejemplificar la mención del genocidio, y de las guerras , que para algunos epidemiólogos parecieran no existir como categoría epidemiológica, intentar una análisis de sus múltiples causas, y hacer que ALAMES se convierta en una tribuna de denuncia, ya que está afortunadamente libre de las ataduras a que están sujetas las agencias de Naciones Unidas y muchas ONGs.
La economía –mundo
Reduccionistamente, en la salud colectiva se observan dos tipos de enfoques investigativos, de cada uno de los cuales suelen desprenderse propuestas de acción diferentes. En el primero, la observación se centra en estudios “micro “,muchos de ellos con recorte territorial, y de ellos se extrapolan sus hallazgos al universo; en los segundos se analizan categorías “macro” y se deducen de ellos comportamientos de salud colectiva, y –pocas veces – propuestas de políticas de cambio. Las metodologías del primer tipo de estudios surgieron de los primeros trabajos epidemiológicos, y tomaron de otras disciplinas información y herramientas operativas: la biología , la bacteriología ,la inferencia estadística y las teorías de causalidad que la acompañan , el método antropológico, la psicología individual ,la historiografía popular y local, la sociología y el diagnóstico comunitario e individual del trabajo social. Las metodologías del segundo enfoque vienen de la economía política, la historia , especialmente la económica, la historiografía de mentalidades, la psicología social, las ciencias políticas ,la ecología política. No se trata de establecer una oposición entre ambos métodos, ambos enriquecen el conocimiento , se enriquecen mutuamente, y un estudioso de la salud colectiva hará bien de informarse de lo que sucede en ambos y , si es docente, usar todo esto en sus contenidos curriculares.
Esta dicotomía postulada abre la discusión sobre el peso relativo de la cultura y la subjetividad humanas versus la materialidad como condicionantes de la salud, y del peso relativo de las intervenciones basadas en una y otra, si se trata de modificar situaciones de salud colectiva. Queda claro que la subjetividad afecta el nivel de salud y que materialidad también lo hace, pero que los intervenciones en ambas son de naturaleza diferente: los cambios culturales son muy lentos, un vehículo para acelerar esto sería modificar los mensajes de los Medios de Comunicación que tanto afectan la subjetividad colectiva sobre la salud, pero estos Medios son hoy poco mas que moldeadores de deseo hacia la compra de mercancías ofrecidas por la Industria de la Salud , de propiciar solamente los cambios a través de propuestas de mejoramiento “individual” ,de desviar la mirada colectiva de la enorme magnitud de mala salud que ocurre todos los días en silencio. Por otro lado , los cambios en la materialidad – si se ha obtenido poder político para implementar algunos- son de acción mas inmediata , ya que la biología del homo sapiens es demandadora en términos casi inmediatos de insumos materiales para combatir el dolor físico, por ejemplo; y de registrar carencias de insumos básicos , como de alimentos a través de la sensación de hambre.
La economía mundo está entrando en lo que ha sido descripto- por parte inclusive de autoridades de gobiernos y del establishment financiero – como la peor crisis después de la de 1929. Quizás esta crisis, que está creando nuevas barreras a la globalización, sea el fin de los 25 años de neoliberalismo que domina hoy el mundo , y que en los países centrales sucedió a los 30 “años dorados” de Estados de Bienestar en expansión. La crisis por primera vez tiene centro en un país central , y no en cualquiera: en EEUU, mayor PBI mundial ,ancla de los acuerdos de Bretton Woods y del Consenso de Washington, vigilador , normatizador y gendarme del mundo. Esta crisis se debe a la desregulación de los mercados financieros en ese país, que creó una serie de burbujas especulativas , la mayor de las cuales, la inmobiliaria ,arrastra tras si a bancos, bolsas y consumos y nivel de vida de la población. Los capitales especulativos que no se han volatilizado en el pinchazo financiero-bancario migran hacia la especulación en “commodities”, haciéndolas aumentar de precio: el petróleo, insumo básico de la agricultura capital y energía intensiva del modelo agrario capitalista concentrado ; el arroz; el trigo; el maíz,; alimentos fundamentales de los miles de millones de pobres del mundo . La globalización del mercado alimentario, y la pérdida de soberanía alimentaria de los países pobres, requisitos para obtener créditos por parte de los Organismos Internacionales , hacen el resto .Debido a todo esto se está deteriorando el nivel alimentario de miles de millones de personas , Al aumento de precios de los alimentos se suma su creciente desvío hacia forrajes/piensos para animales , y su igualmente creciente uso en biocombustibles. Las consecuencias de esto en la salud colectiva son obvias y terribles. Las enfermedades nutricionales específicas , el debilitamiento de los sistemas inmunitarios y el aumento de la desesperanza y la crispación social de tanta población humana es posible, en un escenario de máxima , que genere millones de muertes prematuras, en lo que puede ser la mayor hambruna – por su simultaneidad y extensión de la historia del planeta.
Estos análisis “macro”, y las propuestas para luchar contra la situación , pienso, están subestimados por el pensamiento progresista en salud. En cuanto a las propuestas, es sencillo y a la vez superficial que se proponga que no haya mas capitalismo en la salud, y que esta y la políticas sobre nutrición sean participativas, mano de obra intensivas y generadoras de justicia social , en un mundo de naciones mas autárquicas y con mayor soberanía sanitaria y alimentaria; poro esta propuesta de máxima “macro” puede conspirar contra la realpolitik de construcción cotidiana de una salud y una nutrición popular alternativas. Pienso que estas son áreas que debemos trabajar.
La salud como factor de acumulación del “campo popular”
Mi país es Argentina, en el cual la existencia del peronismo sorprende a quienes analizan la realidad con categorías mas universales y prolijas, como las de “ izquierda “y “derecha” ,originadas en la Revolución Francesa. El comportamiento del peronismo ha sido el del Doctor.Jekyll y Mister Hyde , con extremos de sensibilidad social y de rapiña neoliberal, que se han sucedido con breves intervalos. En mi país, en parte para evitar polémicas, se suele hablar de “campo popular”, termino ambiguo que suele incluir al peronismo progresista , a la izquierda no peronista ( cual izquierda es progresista y cual no lo es generado un debate que ha producido, algún millar de libros y artículos) y a populismos locales de diversos pelajes. Recojo ahora el concepto de campo popular, evitando la incomodidad de intentar definirlo , para postular que es este el que debe ser un importante vehículo para los cambios que deseamos en la salud colectiva.
Notemos la forma en que las acciones de salud sirven para la acumulación de poder político. El Vietcong, en la guerra de liberación de Vietnam, introducía en el territorio en el que se implantaba primero a cuadros sanitarios, luego a cuadros políticos y por último a cuadros militares .Los Comités de Defensa de la Revolución en Cuba, formados inicialmente para repeler una invasión norteamericana, tuvieron enseguda responsabilidades en salud. En la actualidad, Hamás en Gaza y los territorios ocupados en Palestina combina acciones sanitarias con acciones políticas ,y otro tanto hace Herzbollah en Líbano. En las últimas décadas, Cuba, pese a su escasez de recursos, expandió sus tareas internacionalistas en salud, y esto sirvió a Venezuela, cuyo gobierno populista ( según ciertos análisis ) o socialista ( según otros ) estaba reponiéndose de dos golpes de estado que resultaron fallidos , y en los cuales las influencias extranacionales eran evidentes. Venezuela aprovechó esta disponibilidad cubana para prestarle recursos de salud para crear Barrio Adentro, que sirvió al doble propósito de mejorar la salud colectiva y dar legitimidad al gobierno de Chavez. Ecuador , Bolivia y Paraguay parecen seguír este camino. En un campo como la salud , de enorme importancia factual y simbólica , la influencia norteamericana- tan fuerte en la cultura popular , los armamentos, las técnicas de información y represión- es casi inexistente y el Imperio no tiene respuestas sanitarias propias para estas iniciativas; inclusive Estados Unidos, envuelto en una crisis económica impresionante, y que padece el sistema de salud mas caro e ineficiente del planeta , presenta la paradoja que este hecho es reconocido hoy por la gran mayoría de su población aunque no por la clase política del país, si se tiene en cuenta la gran timidez de las propuestas de Barack Obama para mejorar la situación.
Finalizando
Todos los que nos dedicamos a la salud cargamos una especial mochila: nuestro campo de acción se ocupa de la vida y de la muerte, de la enfermedad , de muchas formas de sufrimiento. A la luz de esto, no tenemos contra nosotros a poderes, decisiones o productos de consumo que pueden ser frívolos o inútiles pero que, de última, son éticamente neutros. Estos agentes que aparecen en nuestro campo son muchas veces portadores de muerte y de enfermedad por defecto y a veces activamente. Se ha demostrado hasta la saciedad que ciertas formas de organización social ayudan a la buena salud colectiva mientras que otras la dificultan. Las herramientas técnicas para aplicar en la buena salud colectiva son archisabidas hoy , y son además factibles y baratas. Para aplicarlas se requiere acumular poder político, y derrotar a un “lobby” que es casi tan poderoso como los de energía ,el del “campo argentino” o el de las finanzas. Cuando estudiamos en la historia de donde salió el poder para poner en práctica una mejor salud colectiva, los ejemplos son numerosísimos y a veces paradojales. Debemos estudiarlos , y debemos sobretodo ser humildes en su análisis. Los catecismos, los textos canónicos y su aplicación de forma arrogante y dogmática son peligrosos.
Hay muchísimo dinero en la salud., de esto se desprende que hay lo suficiente para establecer un mecanismo de premios y castigos entre sus intelectuales, para volverlos inofensivos, para que hablen de abstracciones , para que enfaticen lo que es anecdótico , lo no es viable o que solamente lo sería dentro de décadas. Pensemos nosotros que nuestros muertos evitables se están muriendo hoy .
José Carlos Escudero
