La valoración de la vulnerabilidad de los pacientes, su potencial riesgo a complicarse o morirse durante la cirugía no completa el Riesgo Total del acto. La Otra parte es la relación paciente- médico que determina y condiciona el futuro del mismo. El equipo quirúrgico debe conocer y actuar al lado de él (paciente). Mejorar las variables de comunicación y aprendizaje que intervienen en este vínculo. Anestesista, cirujanos , cardiólogo y auxiliares deben conocer al paciente y a su estado de enfermedad. Desarrollar un plan de tratamiento. Evaluar beneficios y daños. Pronosticar la evolución.
El paciente ingresa a un espacio desconocido y temido. Necesita contención y tranquilidad.
El anestesista no puede improvisar en el momento de la cirugía. Porque conocer ayuda a saber obrar y prevenir eventos catastróficos.
El cirujano "que conoce al Otro", ayuda a facilitar el éxito de la intervención, incorporandolo como sujeto.
La Medicina- negocio actual acelera la relación paciente- médico, la simplifica y reduce a pocas variables, en general orgánicas y economicistas.
Opera partes del cuerpo, en vez de actuar sobre un ser- enfermo- en queja o a modificar.
El equipo quirúrgico trabaja simplificando la realidad. Una cadera, tres vasos, una carótida... No hay personas en el pensamiento médico. Sólo fragmentos de las mismas.
La estructura económica de la medicina empeora la relación paciente- médico y nos pena con la judicialización de la misma.
El negocio trabaja con rapidez y necesita cuerpos- mercancías para acumular Capital. Los médicos pasamos a ser agentes pasivos de la mercantilización de la relación donde todos somos clientes y consumidores. T
Dos o tres apéndices... Un tronco y tres vasos. Un dilatado o coronario severo.
Todos somos pedazos o retazos de seres excluidos del vínculo terapéutico.
Ignorancia. Soberbia y mediocridad.
Pan para el negocio de los abogados y la acción de la justicia sobre los médicos.
Si uno no conoce al otro, tendrá muchos mas problemas que resolver. Si todos piensan de manera mecanicista: los cuerpos como piezas a reparar y los agentes como técnicos, los conflictos quedarán latentes hasta que aparezca alguna complicación.
Sin plan con tácticas y estrategias médicas, las dificultades pueden surgir y molestar el vínculo, dañando a ambas partes.
La vulnerabilidad del paciente empeora con la del equipo quirúrgico. Hay que incorporar los momentos dialécticos del: Conocer- Querer- Poder.
De la Fracción de eyección (Fey.) a la Calidad de vida: el pensamiento dialéctico médico
La arquitectura cardíaca: su estructura y forma dispone la función medida entre otros parámetros sistólicos con la la Fey. Esta no representa un tipo de forma cardíaca, mas bien contiene a varias y diferentes como por ejemplo: la miocardiopatía posparto, la diabética, las infecciosas, los infartos de miocardio grandes. Es un elemento simplificador de hechos complejos y desconocidos en su gran mayoría. Una medida el árbol que reduce y fragmenta la función global esconde el bosque de la totalidad de lo que estudia y pretende modificar. Hace que los médicos simplifiquen el tema y centren su objetivo en esa variable. Hay muchas otras en juego, en la insuficiencia cardíaca de ese ser. La Calidad de vida es una expresión clínica que incluye las variables físico- químicas y las supera. Expresa forma pero en función. Es decir es la forma total que funciona de esa manera, en ese momento histórico (particular y significativo) para ese ser que sufre. ¿ Cómo organiza el cuerpo (social) sus relaciones desde la enfermedad? ¿ Cómo vive ese enfermo su corazón? ¿ Cómo es su vida? Pasamos de las matemáticas, la física y la química a la poesía de la existencia. A un ser enfermo en queja que acude al médico con su problema serio. Incluimos los vínculos ( la relación paciente- médico, entre otros muchos), los procesos y el tiempo (la historia), la subjetividad del Otro: la poesía del alma, los significados y significantes vinculares (cultura y sociedad). Navegamos en la medicina antropológica llena de seres linguisticos y relaciones sociales. Entramos en la complejidad y pensamos la realidad como totalidad y nuestra intervención múltiple como facilitadora del cambio del Otro: su proyecto curativo.
Dejamos la cantidad por la calidad. Utilizamos variables en un ser en queja. Su modo de sentir y vivir la enfermedad (estados de ánimo, aspectos de la personalidad, sus relaciones sociales: familia, amigos, etc.)
Podemos modificar muchas instancias de esa ser enfermo y tal vez su función sistólica no cambie. Trabajar su corazón periférico: sus músculos con entrenamiento progresivo y personalizado o ajustado a él. Incorporar cierto placer, adaptando los límites físicos de su sexualidad a la realidad ( educando ). Modificar las relaciones del corazón con los otros órganos: desde sus riñones, el hígado, sus pulmones, los intestinos a el cerebro con la dieta y las drogas farmacológicas y pronto, las intervenciones biológicas (biología molecular). Actuar como intérpretes terapéuticos: transformando el lenguaje del cuerpo en un habla de cambio. Ayudar a superar las rigideces orgánicas a pasar a cierta plasticidad corporal. El enfermo debe atravesar su enfermedad y pasar de la pasividad a la actividad, del ser en si al ser para si en este proceso dialéctico complejo de la relación de cambio paciente- médico.
La función no representa ,necesariamente, la forma que la condiciona. Las intervenciones médicas sobre las relaciones múltiples y complejas que establece el corazón con el cuerpo de ese ser en queja ayudan a facilitar el cambio de ese humano enfermo. Debemos incluir al SER, al Otro- paciente en el proceso de aprendizaje corporal terapéutico que iniciamos con él y no sobre él.( al lado y comprometidos) Y pasar de la caída a el proyecto. Donde hay lugar para una persona( sociedad y cultura) y no sólo para un corazón simplificado en variables matemáticas por más bellas que sean.
Creer que la fracción de eyección es el marcador pronóstico en las insuficiencias cardíacas es simplificar lo complejo.
Es un valor de utilidad. Considera que el órgano es eficiente. Como las máquinas, un auto, por ejemplo. El motor funciona bien o mal.
Cuestiono este pensamiento por los peligros que encierra. Aisla al corazón del paciente. Nos centra la atención en sus medidas: imágenes y números que nos dan seguridad epistemofílica, pertenencia al idioma médico que nos identifica y da sentido. Olvidamos que hay un ser cuyo corazón tiene problemas, como todo su cuerpo y su vida.
Aislamos el problema. Lo simplificamos. Reducimos a una frase ejemplar y prestigiosa. Tal paciente tiene menos de 30% de Fey. y tal morbimortalidad. Predecimos el futuro y su suerte.
Y tratamos de corregir esta variable con el arsenal de drogas que disponemos ( y que dependen del dinero del cliente). Le damos 5 o 6 pastillas y pedimos tal y cual estudio de estratificación del riesgo. ¡ Lo pasamos por las máquinas! A la gente le encanta que lo estudien. Creen que la magia de las herramientas supera la condición terapeutica de la relación paciente- médico. Estamos atravesados por la medicalización y judicialización de nuestras vidas.
Todo es estudiable y corregible! Nuestra soberbia crece y queda resguardada.
El ser con insuficiencia cardíaca transcurre... a pesar nuestro, de la manera que puede.
Su humor y estado de su alma no nos importa. ¡ Somos médicos, no artistas! Técnicos del cuerpo. El alma no nos interesa. Pues le tememos y aparece la mediocridad de nuestros conocimientos tan bellos. ¿ Cómo vive su enfermedad? ¿ Qué piensa de ella? y muchas difíciles preguntas que no nos atrevemos a pensar.
Pues perdemos tiempo y prestigio y fama y dinero!
Podemos coquetear con la Fey. Le tiramos misiles farmacológicos e intervenciones costosas.
Circulation plantea que menos de a 30% debemos pensar en CDI. Claro: ¿ cómo no lo vamos a vender? ¿ De qué viven los médicos- agentes de propaganda industrial?
Pero hay pacientes que sobreviven su Fey. Yo conozco a varios. Que según la ciencia médica deberían estar enterrados.Con nuestros conocimientos.
Colegas jóvenes: Si logramos ayudar a desarrollar un proyecto que atraviese su enfermedad, auxiliaremos en la cura.( teorema de Wajner) Si cambia su dieta, establece un mejor vínculo con su cuerpo, moviéndolo con placer, si usa su sexualidad, si ejerce el Deseo en su existencia... el cambio aparecerá. Mas allá de los remedios. Que vendemos.
La futura ficción médica será con un diagnóstico complejo y seriado utilizando las herramientas de la biología molecular. Detectaremos algunos de sus problemas y trataremos de corregirlos. Con mejor o peor suerte que ahora.
Actuaremos sobre la arquitectura cardíaca, sobre las relaciones que desarrolla el corazón con los demás participantes del cuerpo, sobre el metabolismo, las mitocondrias, el SR y tantos otros. Tal vez, algunos médicos utilicen la "poesía", "el arte de la clínica" que fallece bajo la globalización capitalista. Y un Maimónides contemporáneo deslumbre a los Amos. Un Diógenes rechace a los Alejandros imperiales.
Sesión SAMA 13 de junio de 2005 Mesa redonda "Políticas y estrategias en la reducción de daños" El uso de drogas constituye en la actualidad una práctica ampliamente difundida a la que se asocian una multiplicidad de problemas que impactan en el orden individual, familiar, comunitario y social.
En el campo de la salud, estos problemas se expresan entre otras situaciones- en la alta incidencia de vih/sida, hepatitis y otras infecciones, así como en las dificultades que el sistema sanitario encuentra para responder adecuadamente a los requerimientos de los usuarios de drogas. En el campo de lo social estos problemas se expresan en la exclusión, estigmatización y criminalización de esta población, situaciones estas, que repercuten negativamente en toda la sociedad.
La magnitud de estos problemas, junto con la percepción de los límites de las políticas adoptadas con anterioridad, han jugado un papel fundamental para revisar las perspectivas desde las que se aborda la práctica del uso de drogas. En este contexto se inscriben las estrategias de "reducción de daños".
La reducción de daños es una política de prevención de los problemas relacionados con las drogas. Es una política social que tiene como objetivo prioritario disminuir los efectos negativos producto del uso de sustancias, tanto entre los usuarios de drogas como en la población en general.
El objetivo de la Mesa es analizar la Contruccion social del Problema de las drogas, analizar ciertos problemas de salud asociados al uso de drogas y analizar ciertos "Apuntes para la acción" .
TERCERA SESION ACADÉMICA, DEL AÑO 2005
Fecha: Lunes 13 de Junio a las 19 horas
Lugar: Asociación Médica Argentina, Avenida Santa Fe 1171
Tema: "Políticas y estrategias en la reducción de daños"
Coordinador: Lic. Pablo Cymerman, (Psicólogo, Coordinador del área de Relaciones Institucionales de Intercambios, docente e investigador de la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA, Coordinador Ejecutivo de la REDARD).
Expositores: Licenciada Graciela Touze (Trabajadora Social, presidenta de Intercambios, docente e investigadora de la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA), Dr. Marcelo Vila (Asesor médico de Intercambios, integrante del equipo de la Coordinación Sida del GCBA), y Sr. Juan González (Operador Comunitario del proyecto de Intervención comunitaria "Locos de Sarandí").
Les cuento la historia de AS. un hombre de cuarenta y pico años, pobre y del Sur de la provincia de Buenos Aires. Hace 10 años atrás tuvo un reemplazo valvular Aórtico con prótesis de disco en mi hospital: con el equipo del Dr. Bellizi. Quedó con insuficiencia cardíaca crónica grave. Nos conocemos cuando un " distinguido colega" me lo cede como paciente.
Tiene una esposa que lo acompaña y contiene y que cocina cosas muy ricas pero calóricas.Una mujer gordita y bella.
Diagnóstico: Reemplazo valv Ao con mala función ventricular izquierda: menos de 30 % de Fey., hipertensión pulmonar con un VD. con moderado o severa insuficiencia tricuspídea. Además, un ECG.: fibrilación auricular, qrs ancho con eje a la derecha ( un trazado horroroso!). El Eco: la protesis anda, con las cuatro cavidades dilatadas.
La primera vez que lo ví, estaba francamente sintomático. Una combinación de fatiga y disnea.Fallo derecho crónico, facies tricuspídeas.
Un probable muerto en vida (zombie?) - ¿ Que hago?, pensé. Le indico dieta, control del peso y tratamiento posible (no hay un mango) Consigo pastillas y combino diversos diuréticos, con IECAs, digital y luego Beta bloqueantes. El estaba anticoagulado. Intenté revertirlo a sinusal varias veces con cardioversion eléctrica y amiodarona. Anduvo un tiempo, pero recurre la fa.( su aur. izq es de 60 mm Eco) Le recomiendo caminatas y lucha por conseguir un subsidio por invalidez de Acción social. Consigue algunos remedios por centros de caridad y otros, recojo muestras por ahí y le doy. Se vacuna contra la gripe y me sigue viendo en la guardia.
Mantiene el ECG y el ECO parecidos. Pude mejorar el fallo derecho.
Vive aún luego de más de 5 años de que nos conocimos ( 50% mortalidad a los 5 años) Continua con mi atención médica irregular. Ningún otro colega lo recibió bien. No da prestigio ni hay dinero.
Ellos pelean la vida: la miseria y el sufrir ICC, sin recursos sanitarios adecuados. Ambos siguen juntos y con mi companía. ¡ Aprendo mucho de ellos! Siempre pienso: ¿ Cuando empeorará? ¿ Cómo evitar su muerte anunciada? AS. pasó de "la caida" a "el proyecto": atraviesa su corazón en fallo y vive lo mejor que puede.
Algunas dudas: ¿ Explico todo con el tratamiento farmacológico? o, ¿ hay más variables que actuan y desconocemos? La palmoterapia (palmada amigable en la espalda del paciente) no es un recurso terapeutico de la M.B.Evidencia... Puedo serlo si acompaña a un médico comprometido con el Otro necesitado y dispuesto a recibir ayuda y consejos. La dieta, el ejercicio físico progresivo y barato, el uso del cuerpo como territorio de placer y otras cosas más que a la Medicina actual no le interesa pues no puede medirlas ni mercantilizarlas, sirven.
En la película "Diario de un motociclista": una ficción sobre la etapa prerrevolucionaria del Che en América del Sur, este dice que " lucha contra la muerte cada respiración... (que trabaja contra su asma) y le gana" ¿ Será ese otro recurso terapéutico a utilizar?
Creer que la fracción de eyección es el marcador pronóstico en las insuficiencias cardíacas es simplificar lo complejo.
Es un valor de utilidad. Considera que el órgano es eficiente. Como las máquinas, un auto, por ejemplo. El motor funciona bien o mal.
Cuestiono este pensamiento por los peligros que encierra. Aisla al corazón del paciente. Nos centra la atención en sus medidas: imágenes y números que nos dan seguridad epistemofílica, pertenencia al idioma médico que nos identifica y da sentido. Olvidamos que hay un ser cuyo corazón tiene problemas, como todo su cuerpo y su vida.
Aislamos el problema. Lo simplificamos. Reducimos a una frase ejemplar y prestigiosa. Tal paciente tiene menos de 30% de Fey. y tal morbimortalidad. Predecimos el futuro y su suerte.
Y tratamos de corregir esta variable con el arsenal de drogas que disponemos ( y que dependen del dinero del cliente). Le damos 5 o 6 pastillas y pedimos tal y cual estudio de estratificación del riesgo. ¡ Lo pasamos por las máquinas! A la gente le encanta que lo estudien. Creen que la magia de las herramientas supera la condición terapeutica de la relación paciente- médico. Estamos atravesados por la medicalización y judicialización de nuestras vidas.
Todo es estudiable y corregible! Nuestra soberbia crece y queda resguardada.
El ser con insuficiencia cardíaca transcurre... a pesar nuestro, de la manera que puede.
Su humor y estado de su alma no nos importa. ¡ Somos médicos, no artistas! Técnicos del cuerpo. El alma no nos interesa. Pues le tememos y aparece la mediocridad de nuestros conocimientos tan bellos. ¿ Cómo vive su enfermedad? ¿ Qué piensa de ella? y muchas difíciles preguntas que no nos atrevemos a pensar.
Pues perdemos tiempo y prestigio y fama y dinero!
Podemos coquetear con la Fey. Le tiramos misiles farmacológicos e intervenciones costosas.
Circulation plantea que menos de a 30% debemos pensar en CDI. Claro: ¿ cómo no lo vamos a vender? ¿ De qué viven los médicos- agentes de propaganda industrial?
Pero hay pacientes que sobreviven su Fey. Yo conozco a varios. Que según la ciencia médica deberían estar enterrados.Con nuestros conocimientos.
Colegas jóvenes: Si logramos ayudar a desarrollar un proyecto que atraviese su enfermedad, auxiliaremos en la cura.( teorema de Wajner) Si cambia su dieta, establece un mejor vínculo con su cuerpo, moviéndolo con placer, si usa su sexualidad, si ejerce el Deseo en su existencia... el cambio aparecerá. Mas allá de los remedios. Que vendemos.
La futura ficción médica será con un diagnóstico complejo y seriado utilizando las herramientas de la biología molecular. Detectaremos algunos de sus problemas y trataremos de corregirlos. Con mejor o peor suerte que ahora.
Actuaremos sobre la arquitectura cardíaca, sobre las relaciones que desarrolla el corazón con los demás participantes del cuerpo, sobre el metabolismo, las mitocondrias, el SR y tantos otros. Tal vez, algunos médicos utilicen la "poesía", "el arte de la clínica" que fallece bajo la globalización capitalista. Y un Maimónides contemporáneo deslumbre a los Amos. Un Diógenes rechace a los Alejandros imperiales.
Discusión sobre las guías - globales- de tratamiento y la realidad local, el ejemplode Nigeria, el país más poblado de Africa.
Carta en ProCOR:
Dear Colleagues, I was strangely disquieted by the recent report from Nigeria and wonder if anyone more closely connected to global efforts to reduce hypertension could help me. My complaint is not with Nigeria or any effort to reduce the burden of hypertension but with issues that surround "guidelines." My questions are as follows: 1. That creators of "guidelines" are now almost universally "stakeholders" seems odd especially given the buden of poverty in a country like Nigeria. The Oxford English Dictionary defines a stakeholder as "one who has a stake in something, especially a business." The examples listed come from banking and business. Is there not a better word for those committed to reducing the sequelae of hypertension? What are the implications of "pharmaceutical sponsorship" of guidelines? 2. What are the costs of new guidelines? Is there added benefit to having individual rather than WHO guidelines? 3. How do new guidelines differ from old? 4. How good was the adherence to old guidelines? When the JNC7 Report came out in the USA (JAMA 2003; 289: 2560-2572), I was struck that in 1999-2000 treatment of hypertension was 59% and control 34%. Are new guidelines expected to improve these important measures? 5. Do new guidelines better address the importance of lifestyle modification including diet, physical activity, and tobacco cessation? Are new efforts implemented to make these goals a reality? 6. Do new guidelines address cultural/economic barriors to diagnosis and treatment of hypertension? 7. Are there other solutions (other than "local manufacture") to the need for affordable drugs within the country?
Evidence-based guidelines are clearly important but the how and why and who and outcomes of guidelines also requires close examination. Mine is now a steep learning curve in this arena, and I welcome your insights. Susanna E. Bedell, MD
Hass, Laura J. wrote:
>Case for Prevention: National hypertension guidelines in Nigeria > >Though guidelines for the management of hypertension are periodically published >by the World Health Organization (WHO) and the International Society of >Hypertension (ISH), most countries in sub-Saharan Africa, do not have their own >localized guidelines. In Nigeria, however, hypertension guidelines were >published in 1997 that address the country's unique socio-economic and cultural >environment--a "triple-burden" of diseases, which include high levels of >communicable diseases, a growing epidemic of non-communicable diseases, and the >burden of poverty. > >Nigeria has a 20% prevalence of hypertension in a population of about 130 >million. The 1997 hypertension guidelines in Nigeria were developed through a >nine-month series of consensus meetings of all stakeholders on hypertension >under the initiative of Nigeria Heart Foundation. The stakeholders included >Nigerian Hypertension Society, Federal Ministry of Health, Nigerian Institute of >Medical Research, Guild of Medical Directors and the Association of General >Medical Practitioners. Sponsorship for the guidelines was provided by >pharmaceutical companies interested in cardiovascular research and development >in Nigeria. > >The 1997 guidelines are being updated and revised, under the leadership of the >Nigerian Hypertension Society, and are expected to be published later in 2005. >The revision of the guidelines has provided an opportunity for stakeholders at >primary, secondary and tertiary levels of healthcare to focus on prevention and >control of hypertension; and for health policy makers to acknowledge that >hypertension has assumed a significance that deserves attention. The revised >guidelines will include data from the latest local studies. > >The availability of the guidelines has helped define the prevalence of >hypertension in Nigeria, with emphasis on current management, risk factor >identification, and the need for lifestyle changes. Almost all the >anti-hypertensive drugs are manufactured outside Nigeria, resulting in a high >cost for patients. Local manufacturing of anti-hypertensive drugs in Nigeria >would provide affordable, inexpensive drugs within the country and also >contribute to capacity building in research and development for the >pharmaceutical industry. > >The process of publication of the guidelines has emphasized the importance of >coalition building and role of relevant stakeholders in research, policy, >training and health promotion in control and management of hypertension. > > >For more information: >Kingsley K. Akinroye MD >Vice - President (Research Coordinator) >Nigerian Heart Foundation >nigerianheartfoundation@hyperia.com > > >------------- > >[ProCOR's "Case for Prevention" profiles community-based interventions and other >prevention initiatives around the globe to address cardiovascular risk factors. >These case studies summarize local and national examples of cost-effective, >successful strategies promoting heart health. "Case for Prevention" is part of >ProCOR's promotion of World Hypertension Day (Sunday, May 14) in collaboration >with the World Hypertension League ()]. >Members of the ProCOR network are encouraged to share their CVD prevention >activities-email your summary to procor@healthnet.org.] > _____________________________________________________________________
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