critica Medicina por Ernesto Guidos

Lo que sea enfermedad es difícil de definir, como demuestra las imperfecciones de las clasificaciones de enfermedades. Para complicarlo, en el siglo XX se amplió el poder médico de definir enfermedad con el poder de definir factor de riesgo y salud. Factor de riesgo es lo que se puede evitar para disminuir la probabilidad de padecer una enfermedad. El factor de riesgo ni es necesario ni es suficiente para que se presente la enfermedad. El factor de riesgo es simplemente algo que se asocia estadísticamente con la enfermedad, y cuya evitación disminuye la frecuencia de la enfermedad, pero no la excluye. Este concepto es muy diferente del que predomina en el imaginario colectivo de la población, e incluso de los profesionales, que asocia factor de riesgo a causa necesaria y suficiente de enfermar. Al médico no le queda claro que la asociación sea puramente estadística, que la relación causal puede ser dudosa, y que la presencia del factor ni es necesaria ni es suficiente para el desarrollo de la enfermedad. En general, los profesionales identifican erróneamente a los factores de riesgo como agentes etiológicos de enfermedad. Por ello, se supone que la evitación del factor de riesgo elimina la posibilidad de la enfermedad. Y, al contrario, se acepta que la presencia del factor de riesgo conlleva el desarrollo futuro de la enfermedad. La realidad se opone tenazmente a estas asunciones, pero el lego y el profesional se obstinan en una interpretación que atribuye causalidad al factor de riesgo. En la duda se ignoran hechos evidentes, como, por ejemplo, que el 87% de los pacientes simultáneamente fumadores, hipercolesterolémicos e hipertensos no tuvo infarto de miocardio en un decenio de seguimiento. Naturalmente, la tasa de infartos de miocardio es mayor en este grupo que en el de pacientes que no fuman, no tienen alto el colesterol ni son hipertensos. Pero se trata siempre de una noción estadística, de frecuencia de un episodio (el infarto en este caso) en pacientes con ciertos factores de riesgo (tabaquismo, hipercolesterolemia e hipertensión en este ejemplo). La simple presencia o ausencia de los factores de riesgo, incluso sumados (lo que multiplica «el riesgo») ni asegura ni excluye el episodio. De hecho, es muy llamativo el escaso valor discriminante de los factores de riesgo, de manera que su simple presencia no nos permite hacer predicción válida acerca del futuro del individuo concreto considerado. Esta brecha, esta dificultad en trasladar los resultados de grupos y poblaciones a los pacientes individuales, ya fue señalada por Feinstein como una tragedia (tragedia  clinicoepidemiológica En la práctica, los factores de riesgo predicen poco el riesgo real de cada paciente individual, de forma que se convierte en casi inútil el esfuerzo clínico sobre los pacientes de «alto riesgo». Por ejemplo, en un trabajo  se siguió a pacientes diabéticos, clasificados según su riesgo coronario (con varias tablas ad hoc); al cabo de 10 años se demostró que el riesgo individual se había calculado incorrectamente, y el poder de predicción de las tablas era clínicamente irrelevante . Puesto que los factores de riesgo tienen poco poder predictivo, lo prudente es emprender programas que afecten a las condiciones básicas de toda la población, que no se centren en los factores de riesgo de algunos pacientes, por muy «de riesgo» que sean. Lo importante no es ir rescatando a los pacientes que flotan en las turbulentas aguas del «río de los factores de riesgo», sino represar o eliminar las caudalosas fuentes culturales, económicas y sociales que aportan el caudal. Es decir, hay que potenciar el trabajo y la calidad de las intervenciones de salud pública, desde el propio sector sociosanitario o desde otros sectores, como educación, justicia, trabajo y vivienda. El factor de riesgo es expresión de una asociación estadística, no de causalidad. La asociación estadística, si es biológicamente plausible, puede sugerir un nexo causal, pero la prueba de la causalidad sólo se obtiene mediante la experimentación. Si se dice que la hipertensión es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular, se sobrentiende que la hipertensión presenta alguna relación causal con dicha enfermedad, y que llega a ser causa necesaria y suficiente, aunque no tengamos la certeza y pueda ser falso. Este malentendido se basa en la imprecisión que provoca la situación del concepto de factor de riesgo en la encrucijada que forman la causalidad (teoría), la estadística (técnica) y la medicina (acción). La ambigüedad del concepto de riesgo no es baladí ni inocente, y se basa en el poderoso efecto asociativo sobre la mente humana de la concatenación de episodios. Con tal bagaje erróneo, con una imprecisión calculada, el factor de riesgo se convierte en santo y seña de una actividad sanitaria que lleva desde la salud pública al tratamiento del paciente. Todo ello bien cargado de ideología y de lenguaje moralizantes que se ocultan bajo la capa de la estadística y el brillo de los números y de las tablas, y en beneficio de las pautas tecnológicas y farmacológicas que «combaten» los factores de riesgo. La alquimia de los números deslumbra a los pacientes y a la sociedad, y se prefiere la seguridad de una respuesta errónea barnizada de estadística a la incertidumbre de nuestra ignorancia.