No es culpa ni mérito nuestro, que vivamos en una época en que el Apocalipsis del hombre se ha vuelto un suceso cotidiano. No es necesario estar detrás de barrotes de acero, bajo tortura o vivir cerca de tales excesos, para advertir que el espíritu de las situaciones más extremas irrumpe en el íntimo proceso de nuestro diario vivir .
El destierro de aquellos hábitos de apariencia humanística es el acontecimiento lógico principal de nuestro tiempo, un acontecimiento ante el que es inútil buscar refugio en argumentos de buena voluntad.
En estos días parecería imposible concebir la vieja casa del Ser en términos de morada y de un hacer-cercano lo distante. Hablar y escribir en la época de las transcripciones genéticas ha perdido por completo el sentido que le era familiar; las tipografías tecnológicas han dejado de evocar la simplicidad doméstica, y los efectos de una conciliación con lo externo. Lo que hacen estas tipografías modernas es ensanchar el perímetro de lo externo y lo radicalmente inasimilable.
La provincia del lenguaje se esta encogiendo , mientras que el dominio del texto unidireccional no cesa de crecer.
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. GUSTAVO ALDEREGUIA LIMA CIENFUEGOS
TITULO:
"LOS NUEVOS LIBROS DE TEXTO DE CLINICA"
AUTOR:
Dr. Alfredo Darío Espinosa Brito*
* Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna, Profesor Titular, Doctor en Ciencias Médicas
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Con frecuencia he comentado con mis colegas acerca de un peligro que se cierne sobre el presente y el futuro la medicina clínica, introducido casi inadver-tidamente a lo largo de los últimos decenios. Con la razonable justificación de actualizar lo que algunos han llamado "el estado del arte" (traducción del original en inglés "the state of art") en las diferentes disciplinas clínicas, se han publicado edicio-nes periódicas de textos que ya se han hecho clásicos para ser consultados por los clínicos -en sentido amplio- de nuestra época.1 Generalmente se esperan con impaciencia las nuevas edi-ciones de Cecil,2 Harrison,3 Nelson,4 Sabinston ,5 entre los más connotados y divulgados entre nosotros. El propósito fundamental de los libros antes mencionados consiste en presentar de manera organizada, habitualmente por aparatos y sistemas, las entidades nosológicas reconocidas y, en cada una de ellas, describir los epígrafes de: concepto, etiología, patoge-nia, fisiopatología, epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, evolución, pronóstico, clasificación y tratamiento. Pero sucede un fenómeno peculiar: el número total de páginas de estos textos no se ha incrementado sustancialmente en 40 años. Probablemente esto responde a un acuerdo de los autores con las casas editoria-les. Lo cierto es que para actualizar estos libros, cada día se profundiza y crecen más los acápites de etiología, patogenia y fisiopatología, debido al descubrimiento de nuevos agentes causales, factores de riesgo, mediadores químicos, avances genéticos e inmunológicos, etc. Igualmente se dedica más espacio a los nuevos métodos de diagnóstico, desde los que forman parte del "boom" de la imagenología, hasta los anticuerpos monoclonales, los aportes de la medicina nuclear, además de modernas técnicas de laboratorio, anatomopa-tológicas y microbiológicas. Si de terapéutica se trata, ése es un epígrafe que se incrementa diariamente y se actualiza bien: esquemas terapéuticos con nuevas drogas, la introducción de la biotecnología, métodos quirúrgicos que van desde la cirugía endoscópica y de mínimo acceso hasta la transplantología, evaluaciones sobre la eficacia, seguridad y costos de los trata-mientos, etc. En medio de toda esta "modernización del conocimiento", ¿qué es lo que se va "comprimiendo"?, ¿qué es lo que se va quedando olvidado y, a veces, se redacta sólo de manera "telegráfica", o en porcentajes fríos de frecuencias de síntomas y signos? Pues... nada menos que la Clínica (con mayúsculas), en especial la Semiología, que aparece como la Cenicienta, la pariente pobre en medio de todo este oropel de tecnología que ha ido plagando nuestros principales libros de consulta de... ¡Clínica! Estimamos que el impacto negativo de este fenómeno para las actuales y las futuras generaciones de médicos no se hará esperar. Muchos de los clínicos que se formaron hace algu-nos años ya, continúan suspirando y añorando los libros que en épocas anteriores reflejaban mucho mejor la clínica de los enfermos, pero que se quedaron atrás en cuanto a su actualiza-ción etiológica, diagnóstica y, sobre todo, terapéutica. Entre estos textos se encuentran, en nuestro rico idioma español, las Lecciones de Patología Médica de Jiménez Díaz 6 y el Tratado de Clínica y Patología Médicas de Pedro Pons 7 e, incluso, las viejas ediciones de los textos multiautora-les anglosajones clásicos ya referidos, de Cecil, Harrison, Nelson y Sabinston. La identificación de este problema debe conducir a una toma de posición. ¿Qué hacer? Hay que alertar esta situación, especialmente a estudiantes y a médicos jóvenes. No debemos permitir que se borren las huellas de una clínica, que es tan válida hoy, como ayer y lo será mañana. El método clínico es el mismo, lo que debe es per-feccionarse y adaptarse a las nuevas formas de ejercer la medici-na. Las descripciones de los cuadros clínicos son tan importantes para los nuevos médicos, como lo fueron para sus profesores en el pasado.8 La realización de la historia clínica es tan básica y tan compleja actualmente, como lo ha sido siempre... 9 ¡Y esto se obvia y se da por sabido!. ¿O se pretende que no es necesario para una buena atención médica? Entonces, debemos defender lo que es realmente esencial en la clínica: el abordaje holístico de su objeto de estudio -el más complejo que existe, pues es la persona en su dimensión más humana-, a través del método científico -¡el método clínico!- en nuestra práctica diaria de diagnóstico, pronóstico y tratamiento con sanos y enfermos. 9 Si nos dejamos deslumbrar sólo por lo secundario, lo instrumental, lo auxiliar, los aparatos, lo inanimado, que en definitiva todo ello es la tecnología, por muy sofisticada o de punta que sea el ropaje que vista, nos habremos quedado sin ciencia y sin humanis-mo. 10 Por tanto, no es que estemos en contra de la técnica, ni mucho menos, sino que estamos convencidos que ésta debe estar subordinada al servicio de la ciencia y el humanismo de la práctica clínica y ser su complemento apropiado, en correspondencia con nuestros principios e hipótesis. En los años de crisis económica que vivimos, cuando precisamente el desarrollo de nuevas tecnologías en los países del Primer Mundo -y aún en el nuestro- parece ser un sello de nuestro tiem-po, los que tenemos alguna responsabilidad administrativa, asistencial o docente -aunque también todos los que están imbuidos de los criterios antes expresados-, debemos "poner de moda" y actua-lizar, más que nunca, el método clínico como base de nuestra práctica profesional y enseñarlo con sabiduría, paciencia y amor, desde el pregrado. 11 Sin esta base, no podremos comprender ni utilizar adecuadamente ni las tecnologías disponibles en nuestros días, ni las nuevas que vendrán que, por más complejas que sean, serán susceptibles de asimilarse a una práctica profesional que se base en un pensa-miento científico, que es decir, crítico y con raíces profunda-mente humanistas. Jiménez Díaz nos alertaba, desde la década de los 50 del pasado siglo XX, que esta es una tarea difícil, cuando afirmaba: "¿Cuál es la causa de la creciente imperfección con que se maneja la exploración clínica por los médicos? Es doble, en primer término, porque no se acierta a valorar lo mucho que puede dar de sí en el camino del conocimiento de la enfermedad del paciente; pero también por lo arduo de su aprendizaje" 12 De otra manera, puede ser que en el futuro -y quizás en el pre-sente- nos encontremos con médicos que, en lugar de evaluar pacientes integralmente, traten imágenes radiográficas, ingresen electrocardiogramas patológicos, operen hemogramas o aconsejen conductas por el resultado de un monoclonal o de un ensayo clínico aleatorizado. A las consecuencias negativas en el orden de la satisfacción por la atención recibida por parte de los pacientes y sus familiares, se unen los gastos por el uso ina-propiado de la tecnología, lo que constituye una sobrecarga innecesaria sobre los servicios de salud, ya de por sí afectados por la grave crisis económica que sufrimos. 13 En otras palabras, la pregunta de hoy no debe ser si la medicina debe ser científica, sino ¿cómo debe ser científica la medicina? 14 Por tanto, que sean bienvenidos los nuevos libros de texto de medicina clínica. Nosotros los estamos esperando también. Personalmente pienso que ellos no son dinosaurios y que los necesitamos.1 Sin embargo, cuando leamos estos textos para mejorar nuestros conoci-mientos y práctica, debemos poner cada cosa en su lugar: el método clínico primero y la tecnología después. Indiscutiblemente será mejor para los pacientes, sus familiares, los médicos, los estudiantes y la sociedad en general. REFERENCIAS. 1. Wheatherall DJ, Ledingham JGG, Warrell DA. On dinosaurs and medical textbooks. Lancet 1995; 346:4-5. 2. Bennett JC y Plum F. Tratado de Medicina Interna de Cecil, 20a ed., Vols. 1 y 2, New York: Mc Graw-Hill, 1997. 3. Fauci AS, Braunwlad E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al. Principios de Medicia Interna de Harrison. 14a ed., Vols. 1 y 2, New York: Mc Graw-Hill, 1998. 4. Behrman RE. Tratado de Pediatría de Nelson. 15a ed., Vols. 1 y 2, New York: Mc Graw-Hill, 1997. 5. Sabinston DC. Tratado de Patología Quirúrgica. 15ª ed., Vols. 1 y 2, New York: Mc Graw-Hill, 1999. 6. Jiménez Díaz C. Lecciones de Patología Médica. 5a ed., Tomos I-VI. Madrid: Ed. Científico Médica, 1950. 7. Pedro Pons A. Tratado de Patología y Clínica Médicas, 3a ed., Tomos I-VI. Barcelona: Salvat, 1963. 8. Ilizástigui F. El método clínico; muerte y resurrección. Rev Cubana Educ Med Super 2000; 14 (2): 109-27
9. Espinosa A. Medicina Interna: ¿Qué fuiste, qué eres, qué serás? Rev Cubana Med 1999; 38 (1): 79-90.
10. Lolas F. Los progresos de la medicina. En su: Más allá del cuerpo. Santiago de Chile: Ed. Andrés Bello, 1997: 49-52. 11. Rodríguez L. La práctica clínica actual y el legado humanitario hipocrático. ¿Dónde fallamos? . Bol Ateneo "Juan César García" 1996; 4 (1-2): 104-112. 12. Jiménez Díaz C. Los métodos de exploración clínica y su valoración. Madrid: Ed. Paz Montalvo, 1954:11. 13. Espinosa AD. La unicidad en la diversidad. Factores en cuestión. Bol Ateneo "Juan César García" 1996; 4 (1-2): 93-103. 14. Lolas F. Bioética y Antropología Médica. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2000: 159.
El determinismo de los "Jalvadoreños" vuelve una comedia triunfalista dos fenómenos de alcance internacional. El primero es la americanización: salvadoreñizan su americanización y americanizan su salvadoreñizacion .
El segundo es la globalización, presente por vía de las finanzas, las industrias culturales, el internet, el 11 de septiembre y, sobre todo, la invasión de Iraq.
La americanización y la globalización no son lo mismo. La Globalización significa, la superación del nacionalismo sin abandono de la conciencia nacional . La americanizacion se caracteriza por identificar a fondo lo norteamericano y lo contemporáneo, y por definir la internacionalización de acuerdo con el confort, el comercio, los estilos de vida y las industrias culturales.
Si desde 1922 importamos el 10 de Mayo, día de las Madres, ahora es una fecha de arraigo absoluto, otras celebraciones también se van imponiendo: por ejemplo, el 14 de febrero, Día de la Amistad y el Amor, la ceremonia de entrega del Óscar. Cerca del 90 por ciento de los films distribuidos en El Salvador son norteamericanos, como también la mayoría de los best sellers, y una parte impresionante de la moda en el vestir, de la industria del rock, del culto por el esoterismo, de la literatura de autoayuda (de El vendedor más grande del mundo a ¿Quién se ha llevado mi queso?). Eso, para no hablar de géneros literarios y cinematográficos, de estilos narrativos, de entusiasmos académicos, de comportamientos "juveniles" que quisieron serlo, de técnicas de manejo corporativo, y del uso creciente del espánglish.
Si el mal, secreto de nuestro dinamismo, desapareciera de nuestra vida, nos tocaría vegetar en la perfección monótona del bien, el cual, a juzgar por el Génesis, exasperaba incluso al "mismito" Ser Supremo.
El combate entre los principios positivos y negativos se libra en todos los niveles de la existencia, incluida la eternidad. Sin buscarlo, sin quererlo todos nos hallamos inmersos en la aventura de la Creación y a pesar de que Dios sea el responsable de la idea y de la iniciativa, no podríamos reprochárselo, dado el gran prestigio de que goza ante nosotros, prestigio de primer culpable.
Haciéndonos cómplices suyos, Dios nos ha asociado a este inmenso movimiento de solidaridad en el mal que sostiene y consolida esta enorme, enorme...... ................... confusión universal.
Los dueños del restaurantes acá en San Miguelcity, están convencidos de que sus parroquianos no están a gusto si no libran una batalla cuerpo a cuerpo con la hidra horrorosa del Perreo o la melaza de la cantante Tetasfrescas que aúlla su amor frustrado. ¿Nunca se les ha ocurrido, so imbéciles, que el parroquiano no está ahí para escuchar a Tetasfrescas, sino para charlar con sus amigos y comerse un coctel de conchas en paz? No hay nada que hacer. Cada salvadoreño es un ser que ignora leyes y reglamentos. Los gobiernos no tienen el menor interés y se han resignado a que donde dice NO se ponga una errata que se corrige con un NO le hace. Quizás deberíamos organizar un frente clandestino que tenga como objeto la defensa del silencio. Lo llamaríamos Frente Popular Calladito (FPC) que asesinaría todas las bocinas públicas, atraparía motociclistas y los metería a un cuarto subterráneo donde escucharían sus escapes un par de días seguidos; secuestraría santitos hasta que el cura prometa deshacerse de sus reservas de pólvora; les castraría los mofles a los microbuses, aplastaría las trompetas de los mariachis, destruiría in situ esos autos a los que a media noche les da por quejarse de su soledad; derribaría los helicópteros noctámbulos que vuelan raso sobre las pobres gentes; llevaría a juicio sumario y luego al paredón a los vecinos que deciden que su palabra es la ley en altas horas de la noche.
Quisiera Quisiera que mi experiencia fuese ilimitada, que no terminara nunca, tener una inmensa sensibilidad, una especie de enorme telaraña de finísimos hilos sedosos suspendida en la cámara de mi conciencia, que fuera capaz de apresar en su tejido todas las partículas llevadas por el aire en la atmósfera misma de la mente; quisiera tener una mente imaginativa, para incorporar las más mínimas sugerencias de la vida, y convertir en revelaciones hasta las pulsaciones mismas del aire. Como, como lo quisiera.
No escribiria nada Si me encontrara deshecho por la desgracia, destruido, impotente, en la última miseria física o mental, o las dos juntas, aislado y condenado en la alta montaña, hundido en el lodo, tras una caída de cientos de metros rebotando en el filo de rocas, con las dos piernas arrancadas, o las costillas aplastadas y rotas y todas sus puntas perforándome la pleura de mis pulmones; o en el fondo de una zanja o un callejón, después de un tiroteo, desangrándome en un siniestro amanecer que para mí será el último; o en el pabellón para desahuciados en un hospital de un recóndito pueblo , perdiendo hora a hora mis últimas funciones en medio de atroces dolores; o abandonado a los avatares de la mendicidad y el alcoholismo en la calle; o con la gangrena subiéndome por una pierna; o en el proceso espantoso de un espasmo de la glotis; o directamente loco, haciendo mis necesidades dentro de la camisa de fuerza, imbécil, oprobioso, perdido... lo más probable sería que, aun teniendo un lapicero y un cuaderno a mano, no escribiera. Nada, ni una línea, ni una palabra. No escribiría, definitivamente nada, NADA. Pero no por no poder hacerlo, no por las circunstancias, sino por el mismo motivo por el que no escribo ahora: porque no tengo ganas, porque estoy cansado, aburrido, harto; porque no veo de qué podría servir.
No hay semilla, por diminuta que sea, Alejandro, que, una vez depositada en el alma del nuestros hijos , pueda perecer: allí permanecerá hasta el fin, y brillará como un punto luminoso, como un recuerdo sublime, entre las tinieblas y entre la bajeza de este mundo.
Hombre tranquilo
Soy un hombre tranquilo, mi naturaleza es la más pacífica del mundo. Todo lo que pido es una casita sencilla, una cama decente, buena comida, algunas flores frente a mi ventana y unos cuantos pollos en el patio, árboles junto a la puerta.
Si el buen Dios quiere hacerme completamente feliz, podría hacerme gozar del espectáculo de unos seis o siete de mis enemigos colgados de esos árboles. Yo seria capaz de perdonarles todos los agravios que me hicieron, puesto que debemos perdonar a nuestros enemigos. Pero despues que los hayan ahorcado.
El caballero mofle entona en la mañana el Himno de la algarabía y supone que la tecnología antirruido de los fabricantes de motores es un error que se corrige con un minucioso trasplante de escapes que convierte su ruidito en un sabroso RUIDOTE. Arreglado el desperfecto, el caballero mofle se convierte en un desbocado mamut de hojalata dispuesto a rebanar tímpanos. El rugido cumple varias funciones: intimida a sus víctimas (los ciudadanos en general), marca su territorio con orina sonora cuando disputa el derecho a pasarse el alto, disfruta que su ruidote emule la gárgara que hace el Gotzila cuando devora a los ciudadanos muertos en combate. Por último, está convencido de que el rugido de su microbús posee virtudes afrodisiacas: en el cerebelo, las damas asocian su barritar con los encantos viriles del mamut macho dominante y la promesa de un fructífero encuentro amoroso.
Acá hablamos de la santa muerte , pero al canonizar a la muerte se rebasa el margen, tan elástico, de la risa. ¿Cómo puede ser "santo" un fenómeno? Es como creer en la santa embolia , santo infarto o el santo tsunami. Su signo, claro, es una calavera tridimensional, vestida de monja lujosa y armada de una guadaña, olla podrida de sincretismos de barriada. Un gesto lamentable del el ingenio popular salvadoreño, veo no sólo una trabada psique propensa a la necrofilia, sino el resultado de haber repetido esa tontería de que el salvadoreño juega con la muerte. La calavera , en todas partes sirve para identificar substancias venenosas o cables de alta tensión, pero aquí es la encargada de proteger a los niños.
Un buen motivo para desconfiar de las enseñanzas espirituales que X o Y quieren transmitirnos, es justamente esa intención pedagógica que los mueve. ¿Por qué motivo, una sabiduría tendría que ser objeto de una enseñanza? Se supone, claro se supone , que de saber a enseñar el pasaje es natural, gravitatorio, pero resulta que es todo lo contrario. Si lo que pretenden esos gurús es acrecentar su clientela, o no sentirse tan solos, o brillar, entonces son.......... falsos gurús, perfectos fraudes. Y eso es hacerle el juego a los charlatanes. La explicación más bien está en la doctrina misma: sea cual sea, la doctrina que se enseña es la que se realiza sólo cuando todos la han comprendido, cuando se hace mundo y se establece el Reino del Saber y el Amor, y sólo entonces puede haber un mínimo de amor y de saber. Claro que eso no va a pasar nunca; ni el utopista más descabellado puede pretenderlo en serio...
El trabajo en equipo: el caso de mi amigo Alfredo Espinosa- Cuba
Publico lo aparecido en ProCOR
[ProCOR's "Case for Prevention" profiles community-based interventions and other prevention initiatives around the globe to address cardiovascular risk factors. These case studies summarize local and national examples of cost-effective, successful strategies promoting heart health. "Case for Prevention" is part of ProCOR's promotion of World Hypertension Day (Sunday, May 14) in collaboration with the World Hypertension League (http://www.mco.edu/org/whl/whd.html)]. Members of the ProCOR network are encouraged to share their CVD prevention activities-email your summary to procor@healthnet.org.]
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Case for Prevention: Early detection of hypertension in Cuba
The celebration of the World Hypertension Day is a valuable contribution to global health and an opportunity to share our experiences and affirm our commitment to hypertension prevention and control worldwide.
Pedro Ordúñez-García, MD, Alfredo Espinosa-Brito, MD, PhD, Richard Cooper, MD, Community-Based Hypertension Prevention and Control: Lessons learned from CARMEN initiative in Cienfuegos, Cuba
As is the case with many developing countries, Cardiovascular Diseases (CVD) are the leading cause of death in Cuba. Since the 1970s, mortality from CVD has shown a decreasing trend, which has intensified in the last 7 to 10 years. The age-adjusted mortality in 2003 was 41% lower than the comparable rate recorded in 1970. The reduction in mortality from coronary heart disease, which account for nearly 74% of all heart diseases deaths, drove the overall decline in cardiovascular mortality. In contrast, it was not until the year 2000 that stroke, the second cause of CVD mortality, started showing a significant decline. (1) Data from Cuba are highly accurate since registration has been consistently high over this 30 year period and deaths attributed to ill- defined causes have remained very low (0.7%). All deaths are certified by a physician.
Given the high level of education of the Cubans, the universal access to health care and a large public health infrastructure, Cuba presents an ideal setting in which to study the potential success of low-resource health systems in the treatment and control of hypertension. Taking into account this singular situation a demonstration site in the city of Cienfuegos was developed for CARMEN, the PanAmerican Health Organization (PAHO) intervention program for non-communicable diseases. (2) In a previous survey (1991-92) from the same city as baseline of Global Project of Cienfuegos, hypertension occurred at a high prevalence, at least by comparative standards in the Caribbean, although pharmacologic control was quite effective. (3)
To provide current information about prevalence, risk factor status and treatment and control of hypertension a population-based sample of 1667 persons ages 15-74 was recruited in Cienfuegos during 2001-02. Hypertension was defined as a systolic blood pressure (SBP) >= 140, a diastolic blood pressure (DBP) >= 90, or current treatment with antihypertensive agents. Interviewers classified 29% of participants as "black" or "mulatto" and 71% as "white". Educational attainment was stratified at median number of school years. "Control in the population" was defined as the percent of all hypertensives, irrespective of treatment status, with SBP < 140 and DBP < 90. "Control in treated patients" was defined as the number of treated patients achieving the same goal divided by the number of patients on treatment. Body mass index (BMI) was calculated as weight/height2, in kg/m. Ninety five % confidence intervals (CI) taking into account the sampling design were calculated for prevalences. (4-5)
The prevalence of hypertension, weighted to the age structure of the sampled population, was 20%. Men had significantly higher mean BP's than women and a 5% greater prevalence of hypertension. Non-white women had higher blood pressures than white women (3.0/1.7, SBP/DBP) and a higher prevalence of hypertension (24% [95% CI = 20-28] vs. 15% [95% CI = 12-18]). Among men no differences in blood pressure were observed by ethnicity. No variation was observed for body mass index or self-reported health behaviors by ethnicity or education. High levels of medical attention were apparent since virtually all participants reported having had their BP measured by a medical professional in the last 2 years. Awareness of hypertension was high in this population and 61% of individuals with elevated BP at the survey exam were currently receiving drug treatment. Among all hypertensives in the population, including those previously undiagnosed and those not currently taking medications, 40% had BP < 140/90 (95% CI = 33-47). Among the treated patients, 65% had a SBP/DBP < 140/90.
As found in other populations, women were more likely to be aware of their condition and to be taking medications than were men. The drugs being used were diuretics (37%), beta blockers (22%), calcium antagonists (14%), ACE inhibitors (12%), and others (15%). Availability of medications was not a significant obstacle; 82% of participants reported little or no difficulty in finding the prescribed anti-hypertensive medication in the pharmacy and 91% had little or no difficulty buying them. (4-5)
What are the factors that could explain the success of this programme in Cuba? First, it is necessary to look at the quality of the data. Cienfuegos has been achieving a remarkable experience on this type of studies. Its first survey was conducted in 1991 and during more than a decade their investigators has been created and improved well-designed surveillance tools. (6) For example, the survey protocol used during the more recent study incorporated a questionnaire developed in the PAHO project that was previously recommended as standard for the Region of Americas, the participation rate in the clinical exam was 77.9%, the BP measurement protocol included an extensive training with audio tapes and competence testing using the double-headed stethoscope, BP was measured 3 times at the same sitting using a mercury manometer and the analyses were based on the mean of the last 2 readings. No terminal digit was assigned > 25% of the values suggesting excellent measurement technique. Height and weight were measured in light street clothing and an extensive questionnaire was administered by professional interviewers. BP was measured by certified nurses and medication use was verified by the physician who examined the pill bottle. (4-5) Second, health care is playing an important role.
Cuba is a country of 11,230,100 inhabitants and has a well-extended health care system based on a family health model. The system relies on 32,291 family physicians who work alongside nurses in neighbourhood offices. This exceptional opportunity has been used by a National Health System of Cuba to promote a very "aggressive" policy where early detection and pharmacology treatment of hypertension has played a very important role. Cuba launched its second national program for hypertension in 1998 and it was considered a model to prevent and control other major non-communicable diseases. (7) That program was essentially based on the recommendation derived from the US VI Joint National Committee Guidelines (JNC VI). (8) Over this same period Cuba has invested resources and time to promote and expand those guidelines on primary health care scenario achieving high level of training of their medical community. Despite their economical restrictions Cuba manufactures most of the important classes of drugs used in the treatment of hypertension and provides them at minimal cost to the patient. The high rates of awareness and treatment observed in Cuba, higher than those of many industrialized countries and plausible due to the large health care infrastructure, suggests both that more borderline cases are being treated and that the quality of care has improved, leading to better control rates. This latter possibility is supported by the fact that over this period hypertension therapy became widely available and many restrictions observed in mostly developing countries have been removed.
Third, lifestyle factors may be having an impact. Over this period Cuban's media has adopted a very important role and its contribution was crucial to extend the preventive message on the context of well educated population. Obesity occurs less frequently in Cuba than in many other countries. The mean BMI among adults in the Cienfuegos survey was 25 (SD = 4), and the prevalences of obesity (>= 30) were 14% for women, 8% for men, and 11% in the total population. For much of the Cuban population, physical activity is enforced by limitations in mass transportation with a dramatic increase in people who used a bicycle daily. Among respondents to the Cienfuegos survey, 93% reported engaging in moderate activity several days of the week, and 30% reported vigorous activity. Consumption of vegetables is still low, however, with daily intake being reported by on 5% of respondents in a recent survey, and weekly by 47%. On the other hand, fruits were eaten at least daily by a third of the population, and at least weekly by 50%. Recently studies suggest a relative low rate of alcohol intake. (1)
Conclusions: The technical requirements to treat and control hypertension are minimal and the success of the Cuban health system provides an important demonstration of what can be achieved in low-resource settings. Effective anti-hypertensive therapy is a cornerstone of CVD control, however there is a need to balance medical approaches with primary prevention. Further progress against hypertension will require equally effective strategies for primary prevention; in the Cuban context this means primarily reductions in salt intake and increases in fruits and vegetables. Additionally, the continued high prevalence of smoking indicates the urgent need for a more comprehensive approach to CVD risk reduction. Given the relative equality of living conditions, universal medical coverage, high levels of primary care, and provision of basic drugs Cuba offers a unique opportunity to answer some of the questions about program implementation and impact of various strategies that other developing countries also need to address.
References:
1. Cooper RS, Ordúñez P, Iraola-Ferrer M, Bernal JL, Espinosa A. Cardiovascular disease and associated risk factors in Cuba: Prospects for prevention and control. Am J Public Health. (In press). 2. Diez-Roux A, Orduñez-García P, Peruga A, Robles, SC. Networking for the surveillance of risk factors for NCD in Latin America and the Caribbean. Division Of Disease Prevention And Control. Program On Non-Communicable Diseases. Pan American Health Organization. World Health Organization. PAHO/HCP/HCN/1999.08. 3. Ordunez-Garcia P, Espinosa-Brito AD, Cooper RS, Kaufman J, Nieto FJ. Hypertension in Cuba: Evidence of a narrow black-white difference. J Human Hypertension 1998;12:111-116 4. Ordunez P, Bernal JLM, Espinosa-Brito A, Silva LC, Cooper RS. Ethnicity, education and blood pressure in Cuba, Am J Epidemiol (In press). 5. Ordunez P,Bernal JLM, Pedraza D, Silva LC, Espinosa-Brito A, Cooper RS. Hypertension treatment and control in Cienfuegos, Cuba, Hypertension, in review.
6. Ordunez P, Silva LC, Rodriguez MP, Robles S. Prevalence estimates for hypertension in Latin America and the Caribbean: are they useful for surveillance? Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2001;10:226-231. 7. MINSAP. Programa nacional de prevención, diagnóstico, evaluación y control de la hipertensión arterial. La Habana. MINSAP; 1998. 8. Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, NIH, NHLBI, National High Blood Pressure Education Program, Bethesda, MD, 1997 (publication no. 98-4080)
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